美国外科围术期预防用药临床指南 — 肝移植部分（2013 ASHP/IDSA/SIS/SHEA 共识，2017 中文摘译）

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一、核心原则（强推荐，Ⅰ 级证据）

1. 目标病原体：覆盖肠道革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌）、肠球菌、厌氧菌、皮肤葡萄球菌。
2. 给药时机：切皮前 60 分钟内静脉给药；万古霉素 / 氟喹诺酮类需切皮前 60–120 分钟开始输注。
3. 术中追加：手术时长超过药物 2 个半衰期或失血量 > 20U 红细胞时追加；头孢唑啉每2 小时追加一次。
4. 术后疗程：无感染证据时，术后 24 小时内停药；胆道吻合未完成、腹腔开放或明确感染时可延长至48 小时。
5. 过敏替代：青霉素严重过敏（过敏性休克 / 喉头水肿）禁用 β‑内酰胺类，选用万古霉素 + 氟喹诺酮 + 甲硝唑。

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二、首选抗菌方案（强推荐）

1. 成人肝移植（首选）

• 方案：氨苄西林‑舒巴坦 3g IV，切皮前 60 分钟；术中每6 小时追加 1.5g。
• 覆盖：革兰阳性（含肠球菌）、革兰阴性、厌氧菌，覆盖肝移植最常见致病菌。
• 备选：哌拉西林‑他唑巴坦 4.5g IV，或头孢唑啉 + 甲硝唑。

2. 青霉素严重过敏（强推荐）

• 方案：万古霉素 15mg/kg IV（切皮前 120 分钟）+ 左氧氟沙星 500mg IV（切皮前 120 分钟）+ 甲硝唑 500mg IV。
• 追加：万古霉素每8 小时、左氧氟沙星每24 小时、甲硝唑每6 小时。

3. 儿童肝移植（弱推荐，Ⅲ 级证据）

• 方案：氨苄西林‑舒巴坦 50mg/kg IV，或头孢唑啉 + 甲硝唑；过敏者用万古霉素 + 氨曲南 + 甲硝唑。

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三、术中追加与剂量调整（强推荐）

• 头孢唑啉：1g IV，切皮前 60 分钟；每 2 小时追加 1g；肾功能不全（CrCl<30mL/min）减量至 0.5g / 次。
• 氨苄西林‑舒巴坦：3g 首剂，每 6 小时追加 1.5g；肾功能不全延长间隔至 8–12 小时。
• 万古霉素：15mg/kg，每 8 小时追加；需监测血药浓度，目标谷浓度10–20μg/mL。

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四、术后预防疗程（强推荐）

• 标准疗程：术后 24 小时内停药，无论引流管是否存在；延长疗程不降低感染率，反而增加耐药与不良反应。
• 延长指征（仅用于明确高危）：
  • 胆道吻合未完成、腹腔开放、胆汁漏。
  • 术前存在腹腔感染、脓毒症、活动性肝炎。
  • 供肝感染、术中严重污染、大量输血（>20U）。
  • 延长至48 小时，不超过 72 小时。
   

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五、真菌与病毒预防（共识推荐）

1. 真菌预防（强推荐，Ⅱ 级证据）

• 高危人群：MELD>30、再移植、术前透析、长时间 ICU、广谱抗菌 > 7 天、胆肠吻合。
• 方案：氟康唑 400mg/d IV/PO，术后 7–14 天；耐药高危用米卡芬净 / 卡泊芬净。

2. 病毒预防（强推荐）

• CMV 预防：供者 +/ 受者‑，更昔洛韦 5mg/kg q12h，术后 3–6 个月；低危用缬更昔洛韦。
• EBV/HSV/VZV：常规阿昔洛韦 / 缬昔洛韦，术后 3–6 个月。
• HBV：乙肝受者乙肝免疫球蛋白 + 核苷（酸）类似物长期预防。

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六、特殊情况处理（共识推荐）

1. 供者感染：供者菌血症 / 活动性感染，术后抗菌延长至 72 小时，并根据供者培养调整。
2. 受者术前感染：按治疗性用药，覆盖术前致病菌 + 常规预防谱，疗程至感染控制。
3. 多重耐药菌（MDRO）定植：术前筛查，方案覆盖 MDRO（如碳青霉烯类、万古霉素）。
4. 肾功能不全：避免氨基糖苷类；万古霉素、氟喹诺酮、甲硝唑减量并监测。

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七、10 条核心推荐（高共识）

1. 肝移植首选氨苄西林‑舒巴坦，覆盖肠球菌、革兰阴性与厌氧菌。
2. 切皮前 60 分钟给药，万古霉素提前至 60–120 分钟。
3. 手术 > 2 个半衰期或大量失血时术中追加。
4. 无感染证据术后 24 小时停药，高危可延至 48 小时。
5. 青霉素严重过敏用万古霉素 + 左氧氟沙星 + 甲硝唑。
6. MELD>30、再移植等高危者常规氟康唑抗真菌预防。
7. CMV 高危受者更昔洛韦 / 缬更昔洛韦预防 3–6 个月。
8. 供者感染 / 受者术前感染延长疗程并个体化调整。
9. MDRO 定植者方案覆盖耐药菌。
10. 肾功能不全者调整剂量并监测，避免肾毒性药物。