《2016 年意大利 TIPS 管理共识》推荐意见（摘译）

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一、技术操作规范（核心推荐）

1. 术前评估

• 必查：肝功能（Child‑Pugh、MELD）、凝血、胆红素、肾功能、血氨、心脏超声、肺动脉压、腹部增强 CT/MRI（评估肝静脉 / 门静脉解剖、血栓、肿瘤）。
• 分流道规划：优先肝右静脉‑门静脉右支；肝左静脉‑门静脉左支为备选；避开肝内肿瘤与大胆管。

2. 操作要点（100% 共识）

• 入路：右侧颈内静脉（首选），左侧为备选。
• 穿刺：经肝静脉穿刺门静脉，门脉压力梯度（PPG） 为核心监测指标。
• 支架选择：8‑10mm PTFE 覆膜支架（推荐），显著提高长期通畅率；不推荐裸支架。
• 压力目标：术后PPG 降至 8‑12mmHg（出血预防）；顽固性腹水可降至 **≤8mmHg**。
• 分流道建立：球囊扩张后植入支架，完全覆盖肝实质通道，避免支架移位 / 狭窄。

3. 术后监测

• 术后 24h、1、3、6、12 个月复查超声 / CT、PPG、肝功能、血氨、凝血。
• 常规抗凝（低分子肝素→华法林 / 利伐沙班），维持 INR 1.5‑2.0，预防支架血栓。

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二、适应证（证据分级 + 推荐强度）

1. 食管胃静脉曲张出血（EGVB）

• 急性出血（I 级证据，强推荐）：药物 + 内镜治疗失败的活动性出血；Child‑Pugh B/C 级（<13 分） 高危患者，24‑72h 内尽早行覆膜支架 TIPS。
• 二级预防（II‑3 级证据，强推荐）：内镜 / 药物治疗后2 周内再出血；胃静脉曲张出血（内镜治疗效果差）。
• 一级预防（III 级证据，不推荐）：不用于首次出血预防，仅用于极高危（重度胃静脉曲张、既往出血史）的个体化选择。

2. 顽固性腹水（I 级证据，强推荐）

• 定义：限钠 + 大剂量利尿剂（螺内酯 400mg/d + 呋塞米 160mg/d）4 周无效，或不耐受利尿剂；MELD≤18、Child‑Pugh≤11 获益最大。

3. 其他适应证（II‑3 级证据，弱推荐）

• 顽固性肝性胸水、2 型肝肾综合征、布加综合征、肝窦阻塞综合征、门静脉血栓（有可穿刺门脉分支）、肝移植术前桥接治疗。

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三、禁忌证（分级明确）

1. 绝对禁忌证（1a 级证据，强推荐）

• 严重肝功能衰竭：Child‑Pugh>11、总胆红素 > 5mg/dL、MELD>18。
• 严重器质性肾衰竭：血肌酐 > 3mg/dL。
• 难治性肝性脑病：West‑Haven≥2 级，规范治疗无效。
• 严重门肺高压：右心导管测 mPAP>45mmHg。
• 充血性心力衰竭、未控制的脓毒症、胆道梗阻。
• 无血管入路（肝静脉 / 门静脉完全闭塞，无法穿刺）。

2. 相对禁忌证（C 级证据，个体化评估）

• 门静脉海绵样变性（有可锚定门脉分支时可尝试）。
• 肝内肿瘤（分流道避开肿瘤可考虑）、重度凝血障碍（纠正后可手术）、年龄 > 75 岁（谨慎评估）。

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四、围术期管理与并发症防治

1. 肝性脑病（最常见，发生率 20%‑40%）

• 预防：术前控制血氨、术后低蛋白饮食、乳果糖 / 利福昔明、避免镇静剂。
• 治疗：降氨、营养支持、分流道限流 / 封堵（严重难治性）。

2. 支架功能障碍（狭窄 / 血栓）

• 预防：覆膜支架、术后规范抗凝、定期影像学监测。
• 治疗：球囊扩张、支架内再植入、溶栓 / 取栓。

3. 出血 / 血肿

• 颈内静脉穿刺并发症、腹腔出血；精细操作、术后压迫、纠正凝血。

4. 感染

• 脓毒症、支架感染；术前控制感染、无菌操作、术后抗生素。

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五、质量控制与培训

• 中心资质：年 TIPS≥20 例，术者完成学习曲线（≥30 例）。
• 技术成功率：≥95%；30 天死亡率：Child‑Pugh A/B<5%，C 级 < 15%。
• 长期通畅率：覆膜支架1 年通畅率 > 80%，显著优于裸支架。

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六、12 条核心推荐（高共识度）

1. PTFE 覆膜支架为 TIPS 首选，显著提高通畅率。
2. 急性 EGVB 高危患者24‑72h 内尽早行 TIPS。
3. 顽固性腹水 TIPS 获益明确，MELD≤18 优先。
4. 术后PPG 目标 8‑12mmHg，个体化调整。
5. 常规抗凝预防支架血栓，维持 INR 1.5‑2.0。
6. MELD>18、胆红素 > 5mg/dL 为绝对禁忌。
7. 门静脉海绵样变性非绝对禁忌，需评估可穿刺分支。
8. 术前常规评估肺动脉压、心功能、血氨。
9. 肝性脑病以预防为主，术后规范降氨治疗。
10. 定期超声 / CT监测支架通畅与门脉压力。
11. 高容量中心 + 经验术者可显著降低并发症。
12. TIPS 不再仅为挽救治疗，可作为一线 / 桥接治疗。