《2016 年国际胰腺外科研究小组（ISGPS）立场声明：胰头十二指肠切除术后胰腺吻合》摘译

一、核心背景与目标

• 核心问题：临床相关术后胰瘘（CR-POPF，ISGPS 2016 定义的 B/C 级）是 PD 术后最主要并发症（发生率约 11%），直接影响预后，胰腺吻合技术是关键决定因素。
• 证据基础：纳入 1995–2015 年相关文献，以 RCT、Meta 分析、大样本回顾性研究为主，形成 12 条核心立场声明。
• 核心结论：无单一吻合技术可完全消除 CR-POPF；标准化、个体化操作 + 风险评估 + 辅助措施，是降低胰瘘的核心策略。

二、胰瘘风险因素（共识级推荐）

1. 患者相关因素（不可控）

• 胰腺质地：软胰腺（质地评分≥3 分）为最高危，CR-POPF 风险升高 2–4 倍。
• 胰管直径：胰管＜3mm风险显著升高；≥5mm 风险降低。
• 基础疾病：胆管癌（胰管不扩张）、肥胖、ASA 评分≥3 分、术前黄疸 / 营养不良。
• 术者经验：低容量中心、学习曲线内医师，风险升高。

2. 技术相关因素（可控）

• 吻合口张力、血供、针距 / 边距、缝合材料、是否置支架、引流方式。

3. 风险评估工具

• 推荐使用Fistula Risk Score（FRS） 预测 CR-POPF，用于术前分层与术后对比。

三、主流吻合技术：胰肠吻合（PJ）vs 胰胃吻合（PG）

1. 总体立场（SCC 100%）

• 无证据显示 PJ 或 PG 在 CR-POPF、并发症、死亡率上存在持续优势，Meta 分析结果矛盾、异质性高。
• 选择依据：术者经验、胰腺质地、胰管直径、患者情况，而非技术本身优劣。

2. 胰肠吻合（PJ，最常用）

（1）技术亚型（无优劣，推荐标准化）

• 导管 - 黏膜吻合（Duct-to-mucosa）：推荐用于胰管≥3mm，精准对位、胰液引流更可靠，证据等级较高。
• 套入式吻合（Invagination）：推荐用于胰管＜3mm、软胰腺，操作简便、覆盖残端。
• 捆绑式吻合（Binding）：减少胰液渗漏，适用于高危胰腺，但证据有限。

（2）操作原则（共识级）

• 胰腺残端充分游离、血供良好、无张力。
• 胰管内置支撑管（内 / 外），导管 - 黏膜对合精准。
• 双层缝合，针距 2–3mm、边距 1–2mm，避免过度压榨胰腺实质。
• 空肠袢无扭转、血供充足，采用端侧吻合（胰残端对空肠侧壁）。

3. 胰胃吻合（PG）

（1）适应证

• 适用于胰腺质地软、胰管细、空肠条件差，或 PJ 操作困难者。
• 优势：胃壁血供好、张力低、抗腐蚀能力强；劣势：可能影响胃排空、远期胰腺功能尚存争议。

（2）操作原则

• 胃前 / 后壁切口，胰腺残端套入胃腔，双层缝合。
• 胰管内置支撑管，经胃壁引出体外或留置于胃内。

四、辅助措施：支架、生长抑素、引流

1. 胰管支架（内 / 外）

• 立场：无高级别证据支持支架可降低 CR-POPF，但可用于高危胰腺（软 / 细胰管），作为个体化选择。
• 内支架：不影响引流、患者舒适，但可能移位、堵塞。
• 外支架：引流可靠、便于观察，但增加护理、感染风险。

2. 生长抑素类似物

• 立场：可降低总体并发症率，但不降低死亡率；证据不一致，不推荐常规使用，可用于高危患者。

3. 腹腔引流

• 立场：常规放置主动引流管（1–2 根），靠近吻合口，术后监测引流液淀粉酶与性状，指导拔管。

五、术后管理与并发症处理

1. 术后监测

• 术后第 1、3、5 天检测引流液淀粉酶，结合 ISGPS 2016 分级判断胰瘘。
• 常规行腹部 CT，评估积液、感染、吻合口情况。

2. CR-POPF 处理（ISGPS 2016 分级）

• A 级（生化漏）：无需处理，观察。
• B 级：禁食、肠外营养、生长抑素、充分引流、抗感染。
• C 级：ICU 监护、介入止血、再次手术（清创 + 引流 + 修补）。

3. 其他并发症

• 出血：早期（24h 内）多为术中止血不彻底，手术止血；晚期（1–2 周）多为胰瘘腐蚀血管，介入栓塞首选。
• 腹腔感染：穿刺引流 + 抗感染，必要时手术清创。

六、质量控制与培训（共识级）

1. 中心与术者要求：PD 年手术量≥20 例中心，术者完成学习曲线（≥30 例），可开展复杂吻合。
2. 标准化操作：无论选择 PJ 或 PG，坚持单一标准化技术，可降低 CR-POPF 率。
3. 培训体系：结构化培训、模拟训练、导师指导，缩短学习曲线。
4. 质量指标：CR-POPF 率＜15%，并发症率＜40%，死亡率＜3%。

七、12 条核心立场声明（高共识度）

1. 胰腺质地、胰管直径是 CR-POPF 最主要危险因素。
2. FRS 可有效预测 CR-POPF，推荐用于术前评估。
3. PJ 与 PG 无持续优劣，选择基于术者经验与患者情况。
4. 导管 - 黏膜、套入、捆绑式 PJ 无优劣，推荐标准化。
5. 无证据显示内 / 外支架可降低 CR-POPF，可用于高危患者。
6. 生长抑素类似物可降低并发症率，不降低死亡率，不常规推荐。
7. 常规放置腹腔引流，监测引流液淀粉酶。
8. 坚持单一标准化吻合技术，可降低 CR-POPF。
9. 高容量中心、经验术者可降低并发症率。
10. 术后按 ISGPS 2016 分级处理胰瘘。
11. 晚期出血首选介入栓塞。
12. 建立培训与质量控制体系，持续改进。

八、局限性与未来方向

• 证据以回顾性为主，缺乏大样本、多中心 RCT。
• 不同技术、辅助措施的长期效果（胰腺功能、生活质量）证据不足。
• 未来需开展 RCT，完善风险预测模型，优化个体化治疗策略。