胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）

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一、胰瘘（最核心并发症，发生率 3%–45%）

1. 定义与分级（ISGPS 2016 标准）

• 诊断：术后≥3d，引流液淀粉酶＞血清淀粉酶上限 3 倍，且有临床相关表现。
• 分级（核心区分临床意义）：
  • 生化漏（A 级）：仅淀粉酶升高，无临床症状，不延长住院，不视为并发症。
  • B 级：有临床症状（感染、积液、出血），需延长引流、穿刺 / 内镜干预、生长抑素，不伴器官衰竭。
  • C 级：伴器官衰竭、需再次手术、或死亡，为严重并发症。
   
• 分类：
  • 单纯瘘：远端胰腺切除后，仅胰液漏出，预后较好。
  • 混合瘘：胰十二指肠 / 中段切除后，胰液 + 消化液漏出，风险更高。
   

2. 预防（术前 - 术中 - 术后全流程）

• 术前：改善营养、纠正贫血 / 低蛋白、控制血糖。
• 术中：
  • 胰肠吻合优先导管 - 黏膜吻合，胰管内置支撑管。
  • 胰腺质地软、胰管细（＜5mm）为高危，可加用纤维蛋白胶。
  • 残端 / 吻合口严密止血，常规放置引流。
   
• 术后：早期肠内营养、应用生长抑素类似物、控制血糖。

3. 治疗

• A 级：无需特殊处理，观察即可。
• B 级：禁食 + 肠外营养、生长抑素、充分引流（经皮 / 内镜）、抗感染。
• C 级：ICU 监护、积极抗感染、介入止血、再次手术（清创 + 引流 + 修补）。

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二、术后出血（最凶险并发症，发生率 1%–8%，病死率 11%–38%）

1. 定义与分级

• 按时间：
  • 早期出血：术后 24–48h，多为术中止血不彻底。
  • 晚期出血：术后 1–2 周，多为胰瘘腐蚀血管（如胃十二指肠动脉残端）。
   
• 按部位：腹腔内出血、消化道出血。
• 分级（Clavien-Dindo）：
  • Ⅰ 级：少量出血，保守治疗有效。
  • Ⅱ 级：需输血、药物止血。
  • Ⅲ 级：需介入 / 内镜止血。
  • Ⅳ 级：需再次手术，伴器官衰竭。
  • Ⅴ 级：死亡。
   

2. 预防

• 术中精细操作、合理用能量器械、关腹前彻底止血。
• 改善凝血、控制感染、积极处理胰瘘（防腐蚀血管）。
• 高危患者术后预防性应用质子泵抑制剂。

3. 治疗

• 保守：补液、输血、止血药、生长抑素、抗感染。
• 介入：血管造影 + 栓塞（首选，尤其晚期出血）。
• 内镜：消化道出血可行内镜下止血。
• 手术：保守 / 介入无效、血流动力学不稳定时，立即开腹止血。

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三、腹腔感染 / 脓肿（发生率 4%–16%，多继发于瘘）

1. 定义与诊断

• 术后≥3d，畏寒高热、腹胀、肠麻痹，WBC 显著升高，CT / 超声见腹腔积液 / 积气，穿刺为脓性液可确诊。

2. 预防

• 术中严格无菌、减少污染、充分引流。
• 积极处理胰瘘 / 胆瘘，控制感染源。
• 术后早期肠内营养、合理用抗生素。

3. 治疗

• 抗感染：经验性用广谱抗生素，根据药敏调整。
• 引流：CT / 超声引导下穿刺引流（首选），无效者手术清创引流。
• 支持：纠正休克、营养支持、器官功能保护。

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四、胃排空延迟（DGE，发生率 20%–50%）

1. 定义与分级

• 诊断：排除机械性梗阻，术后≥3d 需胃管，或 7d 不能进固体食物，造影示胃无蠕动、扩张。
• 分级：
  • A 级：胃管 4–7d，7d 可进流食，用促动力药。
  • B 级：胃管 8–14d，14d 不能进固体，需加强促动力。
  • C 级：胃管＞14d，需内镜 / 手术干预。
   

2. 预防

• 术中避免损伤迷走神经、合理重建消化道（如保留幽门）。
• 术后早期肠内营养、控制血糖、应用促胃肠动力药。

3. 治疗

• 禁食、胃肠减压、肠外营养。
• 药物：甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素。
• 内镜：胃镜下营养管置入、球囊扩张。
• 手术：保守无效时行胃空肠吻合。

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五、胆瘘（发生率 1%–5%，多为胆肠吻合口漏）

1. 定义与分级

• 诊断：术后引流液胆红素＞血清胆红素 3 倍，或出现黄疸、腹膜炎。
• 分级：
  • A 级：少量漏，无症状，保守治愈。
  • B 级：有症状，需引流、内镜 / 介入。
  • C 级：腹膜炎、感染性休克，需手术。
   

2. 预防

• 胆肠吻合黏膜对黏膜，针距 / 边距适宜，可置 T 管 / 支撑管。
• 避免吻合口张力、血供良好。

3. 治疗

• 保守：禁食、营养、生长抑素、抗感染、充分引流。
• 介入 / 内镜：经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、内镜下鼻胆管引流（ENBD）。
• 手术：保守无效、腹膜炎时，手术修补 + 引流。

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六、乳糜瘘（新增章节，发生率 1%–5%）

1. 定义与分级

• 诊断：术后≥3d，引流液为乳糜样，三酰甘油＞1.2mmol/L。
• 分级：
  • A 级：自限性，限饮食即可，不延长住院。
  • B 级：需禁食 + 肠外营养、生长抑素、延长引流。
  • C 级：需介入 / 手术，或伴器官衰竭。
   

2. 预防

• 术中结扎淋巴管（尤其腹膜后、肠系膜根部）。
• 避免损伤胸导管、减少淋巴回流障碍。

3. 治疗

• 保守：低脂 / 无脂饮食、中链甘油三酯、生长抑素、引流。
• 介入：淋巴管造影 + 栓塞。
• 手术：保守无效时，结扎胸导管 / 淋巴管。

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七、质量控制与远期并发症

1. 并发症评估

• 推荐采用Clavien-Dindo 分级，统一评估标准。
• 建立并发症登记、分析、持续改进机制。

2. 远期并发症

• 胰腺外分泌功能不全（脂肪泻、营养不良）：长期胰酶替代。
• 内分泌功能不全（糖尿病）：胰岛素治疗。
• 吻合口狭窄（胆肠 / 胰肠）：内镜扩张或手术。
• 肿瘤复发：定期随访（CT/MRI、肿瘤标志物）。

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八、核心共识要点

1. 胰瘘采用ISGPS 2016 分级，生化漏不视为并发症，B/C 级需积极干预。
2. 术后出血早期重手术、晚期重介入，胰瘘是晚期出血主因。
3. 腹腔感染引流 + 抗感染为核心，穿刺引流首选。
4. 胃排空延迟以保守 + 药物为主，内镜 / 手术为补充。
5. 胆瘘 / 乳糜瘘预防重于治疗，术中精细操作是关键。
6. 全流程营养支持、生长抑素、抗感染是并发症防治基础。