中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识 (2017 版)

一、术前质量控制

1. 手术适应证（核心）

• 标准适应证：胃癌探查与分期；肿瘤浸润深度＜T4a 期、可完成 D2 根治术；术前分期 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa 期；晚期胃癌短路手术。
• 探索性适应证：T4a 期、可完成 D2 根治术；晚期胃癌姑息性胃切除术。
• 禁忌证：肿瘤侵犯周围重要器官、严重淋巴结转移融合、无法耐受气腹、既往多次腹部手术致致密粘连等。

2. 术前评估

• 精准分期：胃镜 + 病理、腹盆腔增强 CT、超声内镜（判断 T 分期）、胸部 CT、肿瘤标志物（CEA、CA19-9 等）。
• 风险评估：心肺功能、营养状态、合并症评估，必要时多学科会诊（MDT）。
• 术前准备：纠正贫血 / 低蛋白、肠道准备、预防性抗生素、深静脉血栓预防。

二、术中质量控制（核心环节）

1. 基本操作规范

• 体位与气腹：头高脚低分腿位；CO₂气腹压力 12–14 mmHg，流量≥20 L/min；常规 5 孔法。
• 无瘤原则：控制气腹防 Trocar 孔种植；肿瘤表面封闭；整块切除（en-bloc）；腹腔冲洗消灭脱落癌细胞。
• 中转开腹指征：出血难控；侵犯邻近器官 / 血管致操作困难；无法耐受气腹；脏器误伤处理困难。

2. 淋巴结清扫（D2 根治术）

• 远端胃切除：D1 清扫（1、3、4sb、4d、5、6、7 组）；D1+（+8a、9、11p）；D2（+8a、9、10、11p、12a）。
• 全胃切除：D1（1–7 组）；D1+（+8a、9、11p）；D2（+8a、9、10、11p、12a、19、20）。
• 近端胃切除：D1（1、2、3、4sa、4sb、7 组）；D1+（+8a、9、11p）；D2（+8a、9、10、11p、19、20）。
• 清扫要求：骨骼化血管、整块切除、淋巴结完整摘除，避免破碎。

3. 消化道重建

• 远端胃切除：Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux‑en‑Y 吻合，优先 Roux‑en‑Y。
• 全胃切除：Roux‑en‑Y 食管空肠吻合。
• 近端胃切除：食管胃吻合、空肠间置，防反流。
• 重建原则：安全、通畅、抗反流、保留功能。

4. 关键操作要点

• 血管处理：先结扎静脉再动脉，避免大出血；规范处理胃左、胃右、胃网膜左右血管。
• 脏器保护：避免损伤胰腺、脾脏、肝脏、胆管、十二指肠。
• 出血控制：钛夹、超声刀、电凝联合，必要时中转开腹。

三、术后质量控制

1. 标本处理与病理

• 标本按《日本胃癌处理规约》评估、分型；淋巴结分组（按站 / 组）送检，D2 清扫淋巴结总数≥16 枚。
• 病理报告含：肿瘤部位、大小、类型、分化、浸润深度、淋巴结转移数 / 清扫数、切缘、脉管 / 神经侵犯。

2. 术后管理

• 监护：生命体征、引流液、腹部体征、血常规、生化、凝血功能。
• 并发症防治：出血、吻合口漏、胰瘘、感染、深静脉血栓、肺栓塞。
• 营养支持：早期肠内营养，逐步过渡至经口进食。
• 出院标准：生命体征平稳、进食正常、无并发症、可自理。

3. 随访与质量监控

• 随访方案：术后 2 年每 3 个月 1 次，3–5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次；项目含问诊、查体、肿瘤标志物、CT、胃镜、营养指标等。
• 质量监控：建立数据库，记录手术时间、出血量、淋巴结清扫数、并发症、生存率，持续改进。

四、共识核心价值

• 统一腹腔镜胃癌根治术操作标准，缩小地区 / 医师间技术差异。
• 保障 D2 根治术的规范性与彻底性，提升远期疗效。
• 降低并发症发生率，提高手术安全性。
• 为临床培训、质量评价、科研协作提供依据。