肝切除术后加速康复中国专家共识（2017 版）核心解读

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一、基础信息

• 制定机构：中华医学会外科学分会外科手术学学组、中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会肝脏外科学组
• 发布时间：2017 年 10 月（《临床肝胆病杂志》）
• 证据分级：GRADE（高 / 中 / 低 / 极低）；推荐强度：强烈推荐 / 一般推荐
• 适用人群：择期肝切除术（含开腹 / 腹腔镜、肝良恶性肿瘤、肝硬化背景）
• 核心原则：减少应激、精准微创、早期康复、安全第一、个体化

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二、术前管理（优化基础，降低风险）

（一）术前评估（强烈推荐）

• 核心评估：肝功能（Child-Pugh、ICG）、肝储备、心肺肾、营养、凝血、VTE 风险、合并症（糖尿病、高血压）
• 肝硬化 / 肝储备差：重点评估，ERAS 方案需个体化调整，避免激进

（二）术前准备（强烈推荐）

1. 营养支持：术前7–10 天纠正低蛋白（白蛋白＜30g/L）、贫血；口服营养补充（ONS）优先
2. 肠道准备：不常规机械性肠道准备；仅结肠肝曲 / 联合肠道手术时简化准备
3. 禁食禁饮：术前6h 禁食、2h 禁清饮；术前 2h 可口服碳水化合物饮品（减轻应激、改善胰岛素抵抗）
4. 术前宣教：告知 ERAS 流程、早期进食 / 活动、疼痛管理、出院标准，提高依从性
5. 预防性用药：术前30–60min静脉用一代头孢；肝硬化 / 感染高危者用三代头孢

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三、术中管理（微创精准，减少创伤）

（一）手术方式（强烈推荐）

• 优先腹腔镜 / 机器人肝切除：创伤小、出血少、应激轻、恢复快；开腹手术需小切口、精细操作
• 肝切除范围：精准肝切除，保留足够肝实质，避免大范围切除

（二）麻醉与监测（强烈推荐）

• 全麻 + 硬膜外 / 区域阻滞：多模式镇痛基础，减少阿片类用量
• 体温管理：全程保温（体温≥36℃），避免低体温致凝血障碍、应激增加
• 液体管理：目标导向液体治疗（GDFT），维持循环稳定，避免过量（防肝淤血、腹水）
• 出血控制：低中心静脉压（CVP＜5cmH₂O）技术，减少肝实质出血；必要时Pringle 阻断（间歇阻断，每次＜15min）

（三）引流管理（强烈推荐）

• 不常规放置腹腔引流：仅用于肝断面大、肝硬化重、胆漏 / 出血高危患者；术后24–48h无异常尽早拔管

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四、术后管理（核心环节，加速康复）

（一）疼痛管理（强烈推荐，ERAS 基石）

• 多模式镇痛（MMM）：硬膜外 / 腹横肌平面阻滞（TAP）+ 非甾体抗炎药（NSAIDs）+ 对乙酰氨基酚，减少阿片类用量
• 镇痛目标：VAS 评分＜3 分，不影响咳嗽、活动、进食
• 禁忌：肝硬化 / 凝血障碍者慎用 NSAIDs，避免肾损伤与出血风险

（二）早期进食（强烈推荐，关键突破）

• 术后 6h：无恶心呕吐、肠鸣音恢复，可少量饮水
• 术后 24h：进清流质；48h过渡至半流质；3–5 天恢复正常饮食
• 原则：早期、少量、多次、渐进；肝硬化患者高蛋白、低脂、易消化

（三）早期活动（强烈推荐）

• 术后 6h：床上翻身、肢体活动、半卧位
• 术后 24h：床边坐起、站立；48h下床行走，每日活动量逐步增加
• 目标：术后3 天生活基本自理，减少肺部感染、深静脉血栓、肌肉萎缩

（四）液体管理（强烈推荐）

• 术后 24h：限制液体入量（≤1500ml），以晶体为主，避免胶体过量
• 维持：尿量≥0.5ml/(kg・h)、血压心率稳定、无组织水肿；避免过量致腹水、胸腔积液

（五）血栓预防（强烈推荐）

• 风险评估：Caprini 评分；高危者（≥3 分）：药物 + 物理联合预防
• 方案：术后12h启动低分子肝素（LMWH），用至出院；联合间歇充气加压（IPC）、梯度弹力袜
• 特殊：肝硬化 / 凝血障碍者慎用抗凝，以物理预防为主

（六）引流管与导管管理（强烈推荐）

• 腹腔引流：无胆漏 / 出血 / 感染，24–48h拔管；不常规冲洗
• 胃管：不常规留置；仅用于术中胃肠损伤、高危呕吐，术后24h尽早拔管
• 尿管：术后24h拔管，减少尿路感染、影响活动

（七）肝功能与并发症监测（强烈推荐）

• 每日监测：ALT、AST、TBIL、ALB、PT、血常规、电解质
• 重点防治：出血、胆漏、感染、肝功能衰竭、腹水、胸腔积液；早期发现、及时处理

（八）营养支持（强烈推荐）

• 首选肠内营养（EN）：术后24h启动，经口 / 鼻饲，热量 25–30kcal/(kg・d)、蛋白 1.2–1.5g/(kg・d)
• 肠外营养（PN）：EN 不耐受时短期使用，避免长期 PN（致肠道屏障受损、感染风险）

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五、出院标准（强烈推荐，安全出院）

1. 生活基本自理，可自主下床活动
2. 疼痛缓解，口服镇痛药可控制（VAS＜3 分）
3. 正常进食，无恶心呕吐、腹胀，排便排气正常
4. 体温正常，无感染征象；血常规、肝功能基本正常
5. 腹腔引流管、尿管已拔除，切口愈合良好
6. 患者及家属理解出院后注意事项，可居家护理

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六、特殊人群 ERAS 调整（一般推荐）

（一）肝硬化患者（Child-Pugh A/B）

• 术前优化肝功能，纠正低蛋白、凝血障碍
• 术中精准切除，减少肝实质损失；避免低中心静脉压过度（防脑灌注不足）
• 术后延长进食 / 活动启动时间，减少液体量，加强保肝、营养、凝血支持

（二）老年患者（≥70 岁）

• 术前全面评估心肺肾、营养、认知功能
• 术中简化操作，缩短手术时间；加强保温、监测
• 术后渐进式进食 / 活动，加强镇痛、防跌倒、防血栓

（三）大范围肝切除（≥3 个肝段）

• 术前严格评估肝储备（ICG R15＜10%）
• 术中精细止血、胆漏预防；必要时留置引流
• 术后延长监护，加强营养、保肝、抗感染，延迟进食 / 活动

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七、核心要点速记（ERAS 2017）

1. 术前：评估优化、缩短禁食、碳水负荷、不常规肠道准备
2. 术中：微创优先、低中心静脉压、目标导向液体、保温、少引流
3. 术后：多模式镇痛、6h 饮水、24h 进食、24h 下床、限液、早拔管、血栓预防
4. 出院：自理、无痛、正常进食、无感染、切口愈合、理解居家护理
5. 个体化：肝硬化、老年、大范围切除者方案调整，安全优先

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八、与欧洲 ERAS 肝切除指南（2016）对比