《2017 年美国东部创伤外科学会（EAST）胰腺坏死手术治疗实践管理指南》摘译

---

一、指南基础信息

• 制定机构：美国东部创伤外科学会（EAST）
• 发布时间：2017 年 4 月（J Trauma Acute Care Surg）
• 证据级别：GRADE 分级（强推荐 / 弱推荐，高 / 中 / 低证据）
• 适用人群：成人急性坏死性胰腺炎（ANP），含感染性坏死（INP）与有症状无菌性坏死（SNP）
• 核心原则：延迟干预、阶梯递进、微创优先、个体化

---

二、核心推荐要点（按临床决策路径）

（一）干预时机（最核心）

1. 胰腺坏死清创术（Necrosectomy）
   • 强推荐：延迟至发病后至少 12 天，最佳为4 周（28 天），待坏死组织包裹、界限清晰。
   • 依据：延迟≥30 天显著降低病死率与并发症；早期（<12 天）手术因界限不清、出血风险高、感染扩散，预后更差。
    
2. 感染性坏死（INP）
   • 弱推荐：症状出现 30 天内，仅在经皮 / 内镜引流失败时行外科清创。
   • 例外：血流动力学不稳定、感染性休克、多器官衰竭可早期干预，但仍尽量延迟至 12 天后。
    
3. 无菌性坏死（SNP）
   • 强推荐：无症状者不干预；有症状（梗阻、持续疼痛）者，干预延迟至4 周后。
    

（二）干预指征（明确何时启动）

1. 感染性坏死（INP）

• 确诊：CT 见气泡征、穿刺细菌培养阳性、临床感染征象（发热、WBC/PCT 升高）。
• 强推荐：INP 为绝对干预指征，但遵循延迟 + 阶梯原则。

2. 有症状无菌性坏死（SNP）

• 弱推荐：仅在以下情况干预：
  • 包裹性坏死（WOPN）致胃肠 / 胆道梗阻（发病 4–8 周）
  • 持续疼痛、无法进食（发病 8 周后）
  • 胰管离断综合征（无感染但伴持续症状）
   

（三）阶梯式干预策略（Step-up Approach，强推荐）

1. 第一步：保守治疗
   • 液体复苏、器官支持、营养、抗感染、生长抑素
   • 目标：稳定血流动力学、控制感染、等待坏死包裹
    
2. 第二步：经皮 / 内镜引流（首选）
   • 强推荐：INP/SNP 首选CT 引导 PCD或内镜下经胃 / 十二指肠引流，可作为确定性治疗，避免手术。
   • 目的：减压、控感染、为后续清创创造条件
    
3. 第三步：微创外科清创（MIS）
   • 强推荐：引流失败后，优先腹腔镜 / 视频辅助腹膜后清创（VARD），创伤小、并发症少、恢复快。
    
4. 第四步：开放手术（最后选择）
   • 弱推荐：仅用于微创失败、弥漫性腹膜炎、大出血、多器官衰竭
   • 术式：坏死组织清除 + 腹腔引流，必要时行三造口（胃、空肠、胆道）
    

（四）手术方式推荐

1. 微创清创（首选）
   • 腹腔镜经胃 / 结肠系膜入路、腹膜后入路（VARD）
   • 优势：减少腹腔污染、降低术后胰瘘 / 出血 / 感染风险。
    
2. 开放手术
   • 经典：网膜囊入路，彻底清除坏死组织，放置多根引流
   • 损伤控制：分期清创，首次仅引流 + 减压，避免一次性大范围切除。
    
3. 造口与引流
   • 强推荐：高危患者（胰瘘风险高）行空肠造口，早期肠内营养；腹腔多管引流，术后持续冲洗。
    

（五）辅助治疗推荐

1. 抗生素
   • 强推荐：INP经验性用广谱抗生素（碳青霉烯类 /β- 内酰胺酶抑制剂），根据培养降阶梯；无菌性坏死不常规用。
    
2. 生长抑素 / 奥曲肽
   • 弱推荐：不常规预防胰瘘；** 高危患者（软胰、小胰管）** 可短期使用（3–7 天）。
    
3. 营养支持
   • 强推荐：早期肠内营养（24–48h），保护肠道屏障；肠内不耐受时用肠外营养。
    

（六）并发症处理

1. 术后出血
   • 强推荐：首选血管介入栓塞；失败则急诊手术止血（重点处理胃十二指肠动脉残端）。
    
2. 胰瘘
   • 按 ISGPS 分级：A 级观察；B 级引流 + 营养 + 生长抑素；C 级手术修补 / 残端切除。
    
3. 腹腔感染 / 脓肿
   • 强推荐：穿刺引流 + 精准抗感染，控制原发病（胰瘘）。
    

---

三、临床决策速记（EAST 2017）

1. 时机：能迟则迟，至少 12 天，最佳 4 周
2. 指征：感染必干预，有症状无菌才干预，无症状不干预
3. 策略：阶梯递进，微创优先，引流先行，手术保底
4. 术式：微创首选，开放兜底，彻底清创，充分引流

---

四、与国内共识对比（2017 中华医学会）