2018 日本指南：急性胆囊炎手术治疗

—— 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（LC）的安全步骤（精简速记）

1. 总体原则

• 急性胆囊炎首选早期腹腔镜胆囊切除术。
• 发病72 小时内为最佳手术窗。
• 核心目标：安全、可控、减少胆漏、减少中转开腹。
• 遵循标准化、步骤化、安全第一。

2. 适应证与时机

• 轻度 / 中度急性胆囊炎：早期 LC。
• 发病 72 小时内优先腹腔镜。
• 超过 72 小时、炎症极重：可先穿刺引流，待缓解后二期手术。

3. 安全四步法（日本指南核心步骤）

1. 胆囊减压
   • 先穿刺抽脓、减压，改善暴露与操作空间。
    
2. 粘连松解与视野暴露
   • 由浅入深，优先暴露胆囊三角外侧边界。
    
3. 胆囊管、胆囊动脉安全处理
   • 循胆囊床向三角分离，不强行 “骨骼化”。
   • 关键：确认 “safety zone” 安全间隙。
    
4. 胆囊床剥离
   • 由底部向颈部逆行剥离，紧贴胆囊壁。
    

4. 关键安全技术（必背）

• 钝性分离为主，少用电凝，防热损伤胆管。
• 不追求 “经典三角解剖”，看不清就不强行解剖。
• 困难胆囊：可行部分胆囊切除或胆囊次全切除。
• 出血 / 视野差 / 可疑胆管损伤：及时中转开腹。

5. 困难胆囊处理策略

• 炎症重、三角 “冰冻样” 粘连：
  • 改为逆行法（从底向颈剥离）。
  • 或胆囊次全切除，残留壁电灼处理。
   
• 可疑胆管损伤：
  • 立即停止，术中造影 / 会诊，必要中转。
   

6. 术中胆道造影（IOC）

• 解剖不清、怀疑结石、既往胆道手术强烈推荐。
• 明确胆道解剖，降低胆管损伤。

7. 引流与术后

• 炎症轻、止血可靠：可不放引流。
• 炎症重、渗血多、可疑胆漏：放置引流。
• 术后早期进食、早期下床，按 ERAS 管理。

8. 并发症预防

• 胆管损伤：最严重并发症，预防重于修补。
• 胆漏：多来自胆囊床或胆囊管残端，引流 + 保守为主。
• 出血：多为胆囊动脉，多可腔镜下控制。

9. 核心总结（日本指南精髓）

• 早期 LC 是金标准，72 小时内最佳。
• 安全四步：减压→暴露→处理管 / 动脉→剥离胆囊床。
• 看不清不硬做，及时逆行、次全切除或中转。
• 目标：无胆管损伤、安全完成切除。