中国肝癌肝移植临床实践指南（2018版）

1. 总体原则与核心定位

• 核心背景：肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于合并肝硬化、肝功能失代偿的早期肝癌患者。
• 核心目标：提高无瘤生存率、降低肿瘤复发率、延长生存期、改善生活质量。
• 核心原则：严格筛选适应证、规范术前评估、优化围手术期管理、加强术后复发防治、多学科协作（MDT）。
• 指南定位：国内肝癌肝移植领域权威、统一、可执行的临床实践规范。

2. 适应证与选择标准（核心考点）

（1）经典标准

1. 米兰标准
   • 单个肿瘤 ≤5 cm
   • 或 ≤3 个结节，最大 ≤3 cm
   • 无大血管侵犯，无肝外转移
    
2. 杭州标准（中国扩大标准，更适合国情）
   • 肿瘤总直径 ≤8 cm
   • 或＞8 cm，但术前 AFP ≤400 ng/mL 且组织学分化为高 / 中分化
   • 无大血管侵犯，无肝外转移
    

（2）超出标准的处理

• 不推荐常规行肝移植；
• 可先做桥接治疗或降期治疗，达标后再评估移植。

3. 禁忌证

• 绝对禁忌
  • 肝外转移
  • 大血管侵犯（门静脉主干癌栓、腔静脉癌栓）
  • 无法控制的感染、脓毒症
  • 严重心肺脑等重要脏器功能衰竭
   
• 相对禁忌
  • 高复发风险：AFP 显著升高、组织分化差
  • 近期（6 个月内）酗酒 / 吸毒
  • 未控制的精神疾病
   

4. 术前评估与管理

（1）肿瘤评估

• 增强 CT/MRI、必要时 PET-CT 排除肝外转移。
• 评估：肿瘤大小、数量、血管侵犯、AFP、异常凝血酶原（PIVKA-II）。

（2）肝功能与全身评估

• Child-Pugh、MELD 评分。
• 病毒学（HBV/HCV）、心肺肾、凝血、营养、感染筛查。

（3）桥接与降期治疗

• 适用于等待供肝时间长、肿瘤接近标准上限者。
• 方法：TACE、消融、放疗、靶向等，控制肿瘤进展。

5. 手术与围手术期要点

• 供肝选择：** 心脏死亡捐献（DCD）、脑死亡捐献（DBD）** 优先。
• 手术：标准原位肝移植，必要时静脉转流。
• 出血管理：纠正凝血、大量备血、门脉高压处理。
• 感染预防：术后常规抗感染、真菌预防。

6. 术后管理（核心）

（1）免疫抑制

• 基础方案：钙调磷酸酶抑制剂（CNI）+ 抗代谢药 + 激素。
• 肝癌患者：避免过度免疫抑制，减少复发风险。

（2）乙肝相关肝癌（中国最常见）

• HBV 感染者必须全程抗病毒：
  • 首选 ETV、TDF、TAF 等强效低耐药药物。
  • 术后长期服用，不得擅自停药。
   

（3）术后抗肿瘤治疗

• 高复发风险者：术后给予靶向 / 免疫辅助治疗。
• 常规监测：AFP、异常凝血酶原、影像学。

7. 复发诊断与治疗

• 早期表现：AFP 升高、新发占位、肺 / 骨 / 肾上腺转移。
• 治疗：
  • 局部：消融、TACE、放疗、手术切除
  • 全身：靶向治疗、免疫治疗
  • 仅少数严格选择者可考虑再次肝移植
   

8. 随访与长期管理

• 术后 2 年内：每 3 个月复查
• 2 年后：每 6 个月复查
• 项目：肝功能、AFP、异常凝血酶原、腹部增强 CT/MRI、胸片 / 胸部 CT
• 终身：抗病毒、免疫抑制、生活方式干预

9. 核心总结（必背）

1. 肝癌肝移植关键：严格按标准筛选，米兰 / 杭州为核心依据。
2. 无血管侵犯、无肝外转移是前提。
3. 术前桥接 / 降期、术后抗病毒、免疫抑制、防复发是长期生存关键。
4. 中国以 HBV 相关肝癌 为主，全程抗病毒是重中之重。
5. MDT 贯穿评估、手术、术后、复发全流程。