2018 ASCRS临床实践指南：痔疮的管理（精简速记）
1. 总体原则与核心定位
核心背景：痔疮是最常见的肛肠疾病，发病率高，主要表现为便血、脱出、疼痛、瘙痒，严重影响患者生活质量，临床需根据病情严重程度制定个体化管理方案。
核心目标：缓解症状、消除病灶、预防复发，避免过度治疗，保护肛门功能，提升患者生活质量。
核心原则：以症状为导向，遵循“保守治疗优先、微创治疗为主、手术治疗为辅”的原则；结合患者病情分级，实施分层管理，多学科（肛肠外科、消化内科、护理）协作。
指南定位：美国结直肠外科医师学会（ASCRS）制定的标准化临床实践指南，为痔疮的诊断、评估与治疗提供循证依据，适用于各级医疗机构肛肠专科医师。
2. 诊断与分级（核心）
（1）诊断要点
1. 病史采集：重点询问便血（颜色、量、频率）、脱出情况、疼痛、瘙痒等症状，以及便秘、久坐、饮食等诱因；
2. 体格检查：肛门视诊、指诊，必要时行肛门镜检查（首选），明确痔疮位置、大小、数量及有无并发症（血栓、嵌顿、感染）；
3. 鉴别诊断：需与肛裂、直肠息肉、直肠肿瘤、直肠炎等疾病鉴别，避免漏诊恶性病变。
（2）痔疮分级（Goligher分级，必背）
Ⅰ级：便血，无脱出，肛门镜下可见痔核隆起；
Ⅱ级：便血，脱出后可自行回纳；
Ⅲ级：脱出后需手动回纳；
Ⅳ级：脱出后无法回纳，嵌顿于肛门外。
3. 分层治疗方案（核心推荐）
（1）保守治疗（适用于Ⅰ、Ⅱ级，或作为术前准备）
1. 饮食调整：增加膳食纤维（每日25-30g）、多饮水（每日1.5-2L），避免辛辣刺激、饮酒；
2. 排便习惯：养成规律排便，避免久坐、久蹲（≤5分钟），避免过度用力；
3. 局部护理：温水坐浴（每日1-2次，每次10-15分钟），缓解疼痛、肿胀；
4. 药物治疗：外用痔疮膏/栓（缓解症状）、口服缓泻剂（改善便秘），不推荐长期使用含麝香、冰片的刺激性药物。
（2）微创治疗（适用于Ⅱ、Ⅲ级，优先推荐）
1. 胶圈套扎术（RBL）：首选微创术式，操作简单、创伤小、恢复快，适用于单个或多个痔核；
2. 硬化剂注射：适用于Ⅰ、Ⅱ级内痔，或不宜行胶圈套扎术者，通过注射硬化剂使痔核萎缩；
3. 红外线凝固术：适用于轻度内痔，利用红外线使痔核血管凝固、萎缩，缓解便血症状。
（3）手术治疗（适用于Ⅳ级、嵌顿痔、保守/微创治疗无效者）
1. 外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：经典术式，疗效确切，适用于混合痔、嵌顿痔；
2. 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于环状混合痔，创伤小、术后疼痛轻、恢复快，但需严格掌握适应证，避免过度切除黏膜导致肛门狭窄；
3. 血栓性外痔剥离术：适用于血栓性外痔，疼痛剧烈者，立即剥离血栓，缓解症状。
4. 特殊情况处理
（1）嵌顿痔：立即行手法复位，复位后给予保守治疗；复位失败或嵌顿时间过长（＞48小时），需急诊手术，避免痔核坏死；
（2）血栓性外痔：发病48小时内可冷敷止痛，48小时后热敷促进血栓吸收；疼痛剧烈、血栓较大者，行急诊剥离术；
（3）妊娠期痔疮：优先保守治疗（饮食、坐浴、外用温和药物），避免X线检查和有创治疗；分娩后根据病情调整治疗方案；
（4）合并便秘/腹泻：先调整肠道功能，再治疗痔疮，避免痔疮复发。
5. 并发症防控与处理
常见并发症：术后出血、疼痛、水肿、肛门狭窄、尿潴留、感染。
防控要点：
1. 术前优化排便功能，术后规范护理，避免过度用力排便；
2. 出血：少量出血可保守治疗，大量出血需急诊止血（缝合、压迫）；
3. 肛门狭窄：术后定期行肛门扩张，避免过度切除肛周黏膜；
4. 尿潴留：术后避免憋尿，必要时导尿，减少麻醉药物影响。
6. 术后康复与随访
1. 术后护理：术后24小时内避免排便，之后保持大便通畅，温水坐浴促进伤口愈合；
2. 康复训练：术后1-2周逐步恢复正常活动，避免重体力劳动、久坐久蹲；
3. 随访：术后1、2、4周随访，检查伤口愈合情况，指导饮食与排便习惯，预防复发。
7. 核心总结
1. 痔疮治疗以“缓解症状”为核心，而非根治，避免过度治疗；
2. 分层治疗：Ⅰ、Ⅱ级保守治疗，Ⅱ、Ⅲ级优先微创，Ⅳ级及嵌顿痔需手术；
3. 胶圈套扎术是首选微创术式，外剥内扎术是经典手术术式；
4. 术后饮食、排便习惯调整，是预防复发的关键；
5. 需与直肠肿瘤等疾病鉴别，避免漏诊严重病变。