2018 BTS指南：乙型肝炎和实体器官移植（精简速记）
1. 总体原则与核心定位
核心背景：乙型肝炎病毒（HBV）感染是实体器官移植（含肝移植、非肝实体器官移植）的重要影响因素，可导致移植后HBV复发、器官损伤，甚至移植失败，需规范全流程管理。
核心目标：规范HBV相关实体器官移植的供受者筛查、移植前评估、围术期预防、术后复发监测与治疗，降低HBV复发率，保护移植器官功能，改善患者长期预后。
核心原则：以循证证据为基础，结合供受者感染状态、器官类型，实施个体化管理；多学科协作（移植外科、感染科、肝病科、检验科）贯穿全程，兼顾疗效与安全性。
指南定位：英国移植学会（BTS）首部移植领域乙型肝炎管理专项指南，为临床多学科移植团队提供标准化诊疗依据。
2. 术前筛查与评估（核心）
（1）供者筛查（所有潜在供体）
推荐检测项目：HBsAg、抗-HBc、高灵敏度HBV DNA（1A推荐）；
关键要求：抗-HBc阳性供者必须行HBV DNA检测，排除隐匿性HBV感染（OBI），避免HBV通过器官移植传播。
（2）受者筛查（所有潜在受者）
基础检测：HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBV DNA（1A推荐），明确感染状态；
补充检测：抗-HBc阳性受者加做高灵敏度HBV DNA，排除OBI（1A推荐）；疑HDV感染受者，检测HDV抗体、HDV RNA（1B推荐），确诊共感染。
（3）出血与基础疾病评估
同步评估受者凝血功能、血小板计数、肝肾功能，排查活动性出血、肝肾功能衰竭等基础疾病，为移植及术后管理提供依据。
3. 肝移植相关HBV管理
（1）移植前准备与适应证
适应证：HBV相关失代偿期肝硬化、肝细胞癌（符合米兰标准或等效标准）、急性重型乙型肝炎，经规范治疗无效或病情进展者（1B推荐）；
抗病毒启动：所有HBsAg阳性肝移植受者，移植前必须启动核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗；急性重型乙型肝炎优先选用替诺福韦（TDF）或恩替卡韦（ETV），快速抑制病毒复制（1A推荐）。
（2）术后复发预防（核心方案）
标准方案：HBIG联合NAs长期治疗，为HBV相关肝移植受者术后预防复发的金标准（1A推荐）；
简化方案：低复发风险人群（移植前HBV DNA持续阴性、无肝外病毒库证据），可考虑高屏障NAs（TDF/ETV）单药预防，需严密监测（2B推荐）；
药物选择：优先选用耐药屏障高的NAs（TDF、ETV），避免使用拉米夫定、阿德福韦酯等低屏障药物（1A推荐）。
4. 非肝实体器官移植（肾、心、肺等）HBV管理
（1）受者分层管理
HBsAg阳性受者：移植前启动并持续使用高屏障NAs，术后维持免疫抑制治疗期间，不得擅自停药或减量，定期监测HBV DNA（1A推荐）；
抗-HBc阳性、HBsAg阴性受者：若抗-HBs＜100 IU/mL，建议加强接种乙肝疫苗，提高保护性抗体滴度，降低术后再激活风险（2C推荐）；
HBV全阴性受者：采用高剂量、快速接种方案进行乙肝疫苗预防接种；初始无应答者，给予第二轮接种（2C推荐）。
（2）供体器官使用规范
HBsAg阳性供体：仅可用于HBsAg阳性受者，且受者需接受规范抗病毒治疗；严禁用于HBV阴性或抗-HBc阳性的非免疫耐受受者（1B推荐）；
抗-HBc阳性、HBsAg阴性供体：可用于抗-HBc阳性受者；用于HBV阴性受者时，需告知风险并联合使用HBIG与NAs预防，术后严密监测（2B推荐）；
OBI供体（HBV DNA阳性、HBsAg阴性）：器官使用需经移植团队集体评估，受者需接受全程抗病毒预防，直至免疫抑制治疗终止后至少12个月（1B推荐）。
5. 共感染管理（HDV、HCV、HIV）
1. HDV共感染：肝移植受者术后需持续监测HDV RNA，复发后采用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗，NAs单药对HDV无效（1B推荐）；
2. HCV共感染：优先采用直接抗病毒药物（DAAs）根除HCV，再行器官移植；若需紧急移植，术后尽早启动DAAs治疗，避免肝损伤进展（1A推荐）；
3. HIV共感染：HBV/HIV共感染受者，优先选用含TDF的抗逆转录病毒方案，兼顾HBV与HIV治疗，避免使用仅对HIV有效的药物导致HBV再激活（1A推荐）。
6. 术后监测与复发治疗
（1）监测频率与指标
肝移植受者：术后前3个月，每4周监测HBsAg、HBV DNA、肝功能；3个月后每3个月监测1次，持续5年；高风险人群延长监测至终身（1A推荐）；
非肝实体器官移植受者：术后每3个月监测HBV DNA与肝功能，免疫抑制治疗期间持续监测，停药后再监测12个月（2B推荐）。
（2）复发与再激活治疗
确诊复发（HBV DNA转阳或HBsAg复现）：立即优化NAs方案，选用高屏障药物（TDF/ETV），必要时联合HBIG，避免耐药发生；若出现耐药，及时换用或加用无交叉耐药的药物（1A推荐）；
严重急性发作：给予保肝、支持治疗，必要时考虑再次肝移植；同时强化抗病毒治疗，抑制病毒复制（2C推荐）。
7. 乙肝疫苗接种策略
1. 潜在受者：所有HBV全阴性的实体器官移植候选者，均需采用“0、1、2、6个月”高剂量快速接种方案，提高接种成功率（2C推荐）；
2. 移植后受者：术后免疫功能恢复后，对疫苗无应答者，可再次接种；抗-HBs滴度＜10 IU/mL时，及时加强接种（2C推荐）。
8. 核心总结
1. 全流程筛查：供受者均需行HBV血清学+高灵敏度HBV DNA检测，排除OBI，精准分层管理；
2. 抗病毒核心：高屏障NAs（TDF/ETV）为基础，肝移植受者优先HBIG联合NAs方案，非肝受者根据供受者感染状态分层预防；
3. 供体器官合理利用：HBsAg阳性供体仅限HBsAg阳性受者使用，抗-HBc阳性供体需结合受者状态联合预防；
4. 共感染协同管理：HDV依赖干扰素治疗，HCV优先DAAs根除，HIV共感染选用兼顾HBV的抗逆转录病毒方案；
5. 长期监测：术后按风险分层制定监测计划，复发后立即强化治疗，避免病情进展。