2018 ASMBS/AHS共识指南：减重手术和疝气手术（精简速记）
1. 总体原则与核心定位
核心背景：肥胖（BMI≥30kg/m²）是腹壁疝（包括原发性疝、切口疝）发生的重要危险因素，其风险升高与内脏脂肪增多、腹腔内压力增高、腹壁周长增加及手术部位感染风险上升密切相关，肥胖人群腹壁疝患病率显著高于正常体重人群，且术后复发率更高。
核心目标：规范肥胖患者减重手术与疝气手术的协同管理，明确手术时机、术式选择及围术期处理策略，在有效减重的同时，实现疝气的精准治疗，降低并发症与复发率，优化患者长期预后与生活质量。
核心原则：基于循证证据与患者个体情况（BMI、疝气类型/严重程度、合并症），个体化制定诊疗方案；多学科协作（代谢减重外科、疝外科、麻醉科、营养科）贯穿全程，兼顾减重效果与疝气治疗安全性、有效性。
指南定位：由美国代谢与减重外科协会（ASMBS）与美国疝外科协会（AHS）联合制定，是肥胖合并疝气患者外科治疗的核心循证依据，旨在为临床医师提供标准化、可操作的诊疗参考，后续将根据新的研究证据进行修订。
2. 术前评估与风险分层
基础评估：所有拟行减重手术或疝气手术的肥胖患者，需全面评估以下内容：
1. 肥胖相关指标：BMI、体脂分布（腹型肥胖重点评估）、减重史（既往减重方式及效果）；
2. 疝气相关评估：疝气类型（腹壁疝、切口疝、食管裂孔疝等）、缺损大小、疝囊内容物、是否嵌顿/梗阻，结合超声或CT明确解剖细节，必要时行上消化道造影评估食管裂孔疝分型与范围；
3. 合并症评估：糖尿病、高血压、慢性咳嗽、便秘、睡眠呼吸暂停综合征等，此类疾病会增加手术风险与术后并发症发生率，需术前优化控制；
4. 营养与功能评估：营养状态、腹壁肌肉强度、心肺功能，排除手术禁忌证，为手术方案选择提供依据。
风险分层（核心参考指标）：
1. 低风险：BMI 30-35kg/m²，单纯小型腹壁疝（无嵌顿、无症状），无严重合并症；
2. 中风险：BMI 35-40kg/m²，中型疝气（缺损2-5cm），合并1-2种轻度合并症（如控制良好的高血压）；
3. 高风险：BMI＞40kg/m²，大型/复杂疝气（缺损＞5cm、复发疝、嵌顿疝），合并严重合并症（如未控制的糖尿病、重度COPD）或既往腹部手术史。
3. 手术时机选择（核心推荐）
指南明确推荐3种核心时机策略，根据患者疝气症状、肥胖程度及合并症综合判断：
（1）同期手术（减重手术+疝气修补术）
适用人群：中低风险患者，疝气有症状（疼痛、坠胀）或疝囊较大（缺损＞3cm），无明显手术禁忌证；临床数据显示，同期手术在1%-4%的减重手术病例中实施，可减少患者二次麻醉与住院次数，降低疝气嵌顿风险，且不显著增加手术并发症率。
优势：单次麻醉、一次住院完成两项手术，减少患者痛苦与经济负担；避免减重术后腹壁压力变化导致疝气加重或复发；尤其适用于减重手术中发现的隐匿性疝气。
注意事项：需严格评估患者手术耐受度，避免手术时间过长（建议≤3小时），加强术中监测，预防感染与出血等并发症。
（2）分期手术（先减重，后疝气修补）
适用人群：高风险患者（BMI＞40kg/m²、合并严重合并症）、大型/复杂疝气（如巨大切口疝）、疝气无症状但肥胖程度严重者；此类患者先行减重手术，待体重下降、身体状态优化后，再行疝气修补，可显著降低手术风险与复发率。
时间间隔：建议减重手术后6-12个月，待体重稳定（BMI降至35kg/m²以下）、营养状态改善、合并症控制良好后，再实施疝气修补术；期间需使用腹带等辅助装置，控制腹压，防止疝气加重。
（3）先疝气修补，后减重手术
适用人群：疝气出现急症（嵌顿、梗阻、绞窄），需立即手术解除危险；或疝气症状严重，严重影响患者生活质量，无法等待减重术后再处理者。
注意事项：疝气修补术后需加强腹压管理，待伤口愈合、病情稳定后（通常3-6个月），再行减重手术，避免减重过程中腹壁压力变化导致疝气复发。
4. 手术方案选择（核心推荐）
（1）减重手术术式选择（结合疝气情况）
优先推荐微创术式（腹腔镜/机器人），减少腹部创伤，降低术后切口疝发生率，常用术式包括：
1. 胃袖状切除术（SG）：适用于大多数中重度肥胖患者，手术创伤小、恢复快，对腹壁结构影响小，尤其适合合并食管裂孔疝的患者，可同期处理轻度食管裂孔疝；
2. Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）：适用于BMI＞40kg/m²、合并严重糖尿病的患者，减重效果显著，但手术复杂度较高，需注意预防术后内疝发生，术中需规范关闭系膜间隙以降低内疝风险；
3. 禁忌：不推荐开放减重手术，因其会增加术后切口疝发生率，与指南“减少腹壁损伤、降低疝气风险”的核心原则不符。
（2）疝气修补术术式选择（结合减重需求）
核心原则：优先选择补片修补术（金标准），避免单纯缝合修补（复发率高），根据疝气类型与感染风险选择补片类型，优先采用微创术式：
1. 腹壁疝/切口疝：首选腹腔镜补片修补术（如Sugarbaker术式、Keyhole术式），补片需超过缺损边缘≥5cm，确保充分加强腹壁强度；感染风险较低者选用合成不可吸收补片，感染风险较高者选用生物补片，降低感染与补片排斥风险；
2. 食管裂孔疝：合并胃食管反流（GERD）的患者，同期行食管裂孔疝修补+胃底折叠术，减少术后反流症状；术前需通过胃镜、CT或上消化道造影明确疝分型，术中腹腔镜探查确认疝囊情况与胃食管结合部位置；
3. 同期手术术式协同：减重手术与疝气修补术均采用腹腔镜入路，统一手术切口，减少创伤；先完成减重手术，再进行疝气修补，避免减重手术操作干扰疝气修补区域，确保补片固定牢固。
5. 围术期管理（协同优化）
（1）术前管理
1. 肥胖优化：高BMI患者术前可通过饮食控制、运动或药物辅助减重（BMI＞40kg/m²者），降低手术风险；营养不良者术前给予7-14天营养支持，增强腹壁组织愈合能力；
2. 合并症控制：控制血糖（空腹血糖＜8mmol/L）、血压（＜140/90mmHg），治疗慢性咳嗽、便秘等增加腹压的疾病，避免术后疝气复发或加重；
3. 患者教育：指导患者术后腹压管理、饮食调整及康复训练方法，提高患者术后依从性。
（2）术中管理
1. 麻醉管理：优先选择全身麻醉，加强术中呼吸、循环监测，避免麻醉药物过量导致的呼吸抑制；控制术中补液量，采用限制性补液策略，减少术后水肿；
2. 操作规范：严格无菌操作，减少组织损伤，避免过度分离腹壁组织；疝气修补时确保补片固定牢固，消灭死腔，降低补片移位与感染风险；减重手术操作轻柔，避免牵拉腹壁组织，减少对疝气修补区域的干扰；
3. 抗生素使用：术前30分钟预防性使用广谱抗生素，术后根据手术时长与感染风险，合理延长抗生素使用时间（不超过24小时）。
（3）术后管理
1. 减重相关护理：术后遵循减重手术康复原则，早期经口进食（清流质逐步过渡），加强营养支持，确保减重效果；避免过早负重（＜5kg），逐步恢复活动；
2. 疝气相关护理：术后使用腹带或专用支撑带，持续3-6个月，减轻腹壁压力，保护补片；避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，必要时使用缓泻剂、止咳药；
3. 并发症监测：密切监测伤口感染、出血、补片移位、疝气复发，以及减重术后常见并发症（如吻合口漏、胃食管反流）；出现异常及时干预。
6. 并发症防控与处理
常见并发症：术后感染（切口感染、补片感染）、出血、补片移位/排斥、疝气复发、减重术后吻合口漏、内疝（RYGB术后）、食管裂孔疝复发（合并GERD者）。
核心防控与处理措施：
1. 感染：严格无菌操作，术前预防性使用抗生素，术后加强伤口护理，及时引流感染灶；补片感染轻者给予抗感染治疗，重者需取出补片，待感染控制后二期修补；同期手术患者需重点监测感染风险，避免减重手术相关污染影响疝气修补区域；
2. 疝气复发：术后严格控制腹压，加强腹壁康复训练，定期随访；复发后需重新评估患者体重与疝气情况，优先选择补片修补术，避免单纯缝合；减重不充分者，需先优化减重方案，再行修补；
3. 内疝（RYGB术后）：术中规范关闭系膜间隙，术后避免过早剧烈活动，出现腹痛、呕吐等梗阻症状时，及时行影像学检查确诊，必要时急诊手术解除梗阻；
4. 吻合口漏（减重术后）：加强术后营养支持，避免过早进食固体食物，出现漏口时，给予引流、抗感染治疗，必要时手术修补；
5. 嵌顿/绞窄：疝气急症患者需立即急诊手术，解除嵌顿，评估疝内容物活力，必要时行肠切除吻合，同时完成疝气修补。
7. 随访与长期管理
随访频率：
1. 同期手术/分期手术术后：前3个月每月随访1次，3-6个月每3个月随访1次，6-12个月每6个月随访1次，之后每年随访1次；
2. 重点随访内容：体重变化（BMI监测）、疝气复发情况、补片位置、腹壁功能、合并症控制情况，以及减重术后营养状态与代谢指标（如血糖、血脂）。
长期管理：
1. 体重管理：指导患者长期保持健康饮食与规律运动，维持减重效果，避免体重反弹（体重反弹会显著增加疝气复发风险）；
2. 腹压管理：长期避免增加腹压的动作，积极治疗慢性咳嗽、便秘等疾病，必要时长期使用腹带辅助；
3. 患者教育：告知患者疝气复发的早期症状（如腹壁包块、疼痛），出现异常及时就诊；定期进行腹壁肌肉训练，增强腹壁强度。
8. 核心总结
1. 肥胖是腹壁疝发生与复发的重要危险因素，减重手术与疝气手术的协同管理是改善此类患者预后的关键，需严格遵循个体化原则选择手术时机与术式，目前部分诊疗场景仍缺乏Ⅰ级循证证据，需结合专家意见综合判断；
2. 中低风险患者优先考虑同期手术，高风险患者优先选择分期手术（先减重，后疝气修补），急症疝气需立即行疝气修补术；
3. 微创术式（腹腔镜/机器人）是首选，疝气修补优先采用补片修补（合成补片用于低感染风险，生物补片用于高感染风险），减重手术优先选择SG或RYGB术式；
4. 围术期重点控制合并症、腹压与感染，术后长期随访与体重管理，可显著降低并发症与疝气复发率；
5. 多学科协作（减重外科、疝外科、营养科等）贯穿诊疗全程，是优化治疗效果、改善患者长期生活质量的核心保障。