2018 ACPGBI立场声明：造口旁疝的预防和治疗（精简速记）
1. 总体原则与核心定位
核心目标：降低造口旁疝（PSH）的发生率，规范其治疗路径，在治愈疝的同时保护造口功能、减少复发，改善患者生活质量，避免过度干预或治疗不足。
核心背景：造口旁疝是造口术后常见并发症，发生率差异较大（5%~50%），75%的患者会出现相关症状，严重时可导致肠嵌顿、梗阻，增加患者经济负担与痛苦，是ACPGBI确定的第二优先级非肿瘤相关结直肠疾病课题。
核心原则：基于循证证据，结合患者个体情况（造口类型、全身状况、疝严重程度），制定个体化预防与治疗方案，多学科协作（结直肠外科、疝外科、造口治疗师）贯穿全程。
2. 术前评估与风险分层
基础评估：所有拟行造口手术的患者，术前需全面评估腹壁条件、营养状态、合并症（肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等），明确造口旁疝发生的高危因素。
高危因素：肥胖、年龄＞65岁、慢性咳嗽、便秘、腹水、长期使用糖皮质激素、腹壁肌肉薄弱、既往腹部手术史，此类患者需加强术前干预与术后预防。
分型与诊断：推荐采用Moreno-Matias分型，主要用于影像学诊断，明确疝囊大小、缺损范围及与造口、周围组织的关系；诊断需结合体格检查与影像学检查（超声或MRI），避免漏诊或误判。
3. 造口旁疝的预防（核心推荐）
（1）术前预防：优化患者基础状态，控制体重、血糖，治疗慢性咳嗽、便秘等增加腹压的疾病；营养不良者术前给予7~14d营养支持，增强腹壁组织愈合能力。
（2）术中预防（关键环节）：
1. 造口位置选择：优先选择经腹直肌造口，该术式临床应用最广泛，可减少腹壁损伤，降低疝发生率；目前无充分证据证明经腹直肌与经腹直肌旁造口的优劣差异，操作中需避免损伤腹直肌纤维、神经及血管。
2. 筋膜孔处理：造口时筋膜切开大小以能容纳2指（约3cm）为宜，避免过大导致腹壁缺损，同时需保证肠管血运与排便通畅，这是预防造口旁疝的重要细节。
3. 补片预防性使用：直肠癌术后行结肠造口时，可安全短期使用合成不可吸收补片，有助于降低造口旁疝发生率，但需长期随访观察远期效果；目前关于补片类型（合成/生物）的选择，尚缺乏高质量循证证据。
4. 手术操作：严格无菌操作，避免过度分离腹壁组织，妥善缝合筋膜层，减少死腔，促进伤口愈合。
（3）术后预防：
1. 控制腹压：术后避免剧烈咳嗽、用力排便、负重（＜5kg），必要时使用腹带或造口专用支撑带，减轻腹壁压力，避免造口周围组织受力过大。
2. 造口护理：由专业造口治疗师指导，选择合适的造口袋，确保贴合紧密，避免反复牵拉造口周围皮肤；定期更换造口袋，保持局部清洁干燥，预防感染。
3. 康复与随访：术后早期适度活动（避免增加腹压的动作），逐步进行腹壁肌肉训练，增强腹壁强度；定期随访，早期发现造口旁疝迹象并干预。
4. 造口旁疝的治疗方案（核心推荐）
（1）保守治疗（适用于轻症患者）：
适用人群：疝囊小、无症状或症状轻微、无法耐受手术（高龄、合并严重基础病）的患者。
核心措施：长期使用造口腹带或专用支撑装置，压迫疝囊，防止疝进一步增大；控制腹压相关疾病，调整饮食与排便习惯，避免疝加重；定期监测疝的大小与症状变化。
注意：保守治疗仅能缓解症状、延缓进展，无法根治造口旁疝。
（2）手术治疗（适用于重症患者）：
手术指征：疝囊较大、症状明显（疼痛、坠胀、排便障碍）；造口袋佩戴困难；疝嵌顿、梗阻或绞窄（急诊手术指征）；保守治疗无效、患者生活质量受严重影响者；择期手术需结合患者合并症与症状，进行风险-收益分析后决定。
手术方案推荐：
1. 补片修补术：为首选手术方式，优先采用腹腔镜或机器人微创术式，具有创伤小、恢复快、复发率低的优势；开放修补术适用于需造口重建、造口移位，以及巨大或嵌顿性造口旁疝，补片需超过缺损边缘≥5cm，充分加强腹壁强度。
2. 术式选择：常用术式包括Keyhole术式、Sugarbaker术式及Sandwich术式（复发率最低），具体选择需结合疝的分型、造口位置及患者个体情况；改良Keyhole术式（采用漏斗形补片）近期效果良好，可降低造口脱垂率，但缺乏长期随访数据。
3. 禁忌与注意：除危重患者外，不推荐单纯缝合修补术（复发率高）；感染风险较高的患者，可选用生物补片，降低感染相关并发症风险；造口旁疝手术难度大、复发率高，需由经验丰富的外科医师操作。
5. 特殊人群管理
1. 高龄/合并严重基础病患者：优先保守治疗，严格评估手术风险，确需手术时，选择创伤最小的术式，术后加强监护与并发症防控。
2. 肥胖患者：术前控制体重，术后加强腹压管理与腹壁康复训练，选用合适尺寸的补片，降低复发风险。
3. 造口旁疝复发患者：需重新评估疝的类型与患者全身状况，优先选择补片修补术，避免再次单纯缝合，必要时联合造口重建。
6. 并发症防控与处理
常见并发症：术后感染、出血、造口缺血/坏死、造口狭窄、疝复发、补片移位/排斥。
防控与处理：
1. 感染：术前预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，术后加强伤口与造口护理，及时引流感染灶；预防性使用补片可能会轻微增加围术期伤口感染率，需重点监测。
2. 造口相关并发症：术中避免损伤造口肠管血运，术后密切观察造口颜色与功能，出现缺血、坏死及时处理；造口狭窄需定期扩张，必要时手术矫正。
3. 疝复发：术后严格控制腹压，加强腹壁康复，定期随访；复发后需个体化制定再次手术方案，优先选择补片加强修补。
4. 嵌顿/绞窄：一旦发生，立即急诊手术，解除嵌顿，评估肠管活力，必要时行肠切除吻合，同时完成疝修补。
7. 随访与长期管理
随访频率：造口术后每3~6个月随访1次，持续2年，之后每年随访1次；造口旁疝术后前3个月每月随访1次，3~6个月每3个月随访1次，长期监测疝复发、造口功能及并发症情况。
随访内容：体格检查、影像学检查（必要时），评估造口旁疝大小、造口功能，指导患者造口护理与腹压管理，及时调整康复方案。
患者教育：向患者普及造口旁疝的预防与自我监测知识，指导腹带使用、饮食调整及腹壁训练方法，提高患者自我管理能力。
8. 核心总结
1. 造口旁疝预防重于治疗，术中筋膜孔合理处理、预防性补片使用及术后腹压控制，是降低发生率的关键；目前造口旁疝预防与治疗的高质量循证证据仍较缺乏，需等待更多研究数据支持。
2. 保守治疗适用于轻症、不耐受手术患者，仅能缓解症状；手术治疗首选补片修补术，微创术式优先，需结合患者个体情况选择合适术式。
3. 多学科协作（外科、造口治疗师等）、规范随访及长期腹压管理，是减少并发症、降低复发率、改善患者预后的核心。
4. 造口旁疝发生率远期可达50%以上，结肠造口患者发生率高于回肠造口及回肠膀胱造口患者，需重点关注高风险人群的预防与监测。