2018年欧洲加速康复外科协会《食管切除术围术期护理指南》解读

一、术前管理：优化术前状态，降低手术风险

1. 术前评估与患者教育

• 多学科评估（MDT）：强烈推荐（强推荐，高证据）。由外科、麻醉、营养、康复、护理等组成团队，全面评估心肺功能、营养状况、合并症，制定个体化方案。
• 患者教育：强烈推荐（强推荐，中证据）。术前详细告知 ERAS 流程、饮食 / 活动 / 呼吸训练要点、术后不适应对，缓解焦虑，提升依从性。

2. 营养支持

• 营养筛查与干预：强烈推荐（强推荐，高证据）。用 NRS2002 筛查，中重度营养不良（NRS≥3 分） 术前 7–14 天启动肠内营养（ONS / 管饲），必要时联合肠外营养，避免术后吻合口漏、感染风险升高。
• 术前禁食：强烈推荐（强推荐，高证据）。禁清液≤2 小时、禁固体食物≤6 小时；严重吞咽困难者个体化调整，避免长时间禁食导致胰岛素抵抗、脱水。

3. 术前准备与用药

• 肠道准备：胃代食管不常规机械肠道准备（强推荐，中证据）；结肠代食管可酌情使用（弱推荐，低证据）。
• 抗血栓预防：强烈推荐（强推荐，高证据）。低分子肝素术前 2 小时启动，术后持续至出院；联合间歇充气加压装置，降低深静脉血栓 / 肺栓塞风险。
• 预防性抗生素：强烈推荐（强推荐，高证据）。切皮前 30–60 分钟单次静脉给药（头孢类 + 甲硝唑），手术超 3 小时或失血 > 1500ml 追加 1 次，术后 24 小时内停药。
• 新辅助治疗后手术时机：新辅助化疗后3–6 周、新辅助放化疗后6–10 周手术（弱推荐，中证据），兼顾肿瘤降期与组织修复。

二、术中管理：减少创伤应激，维持生理稳定

1. 麻醉管理

• 麻醉方案：推荐（弱推荐，中证据）。全麻 + 硬膜外 / 椎旁阻滞复合镇痛，减少阿片类用量，降低术后呼吸抑制、肠麻痹风险；目标导向液体治疗（GDFT），维持血流动力学稳定，避免容量过负荷 / 不足。
• 体温管理：强烈推荐（强推荐，高证据）。全程保温（升温毯、输液加温），维持核心体温≥36℃，降低感染、凝血障碍、心律失常风险。

2. 手术操作与引流

• 手术入路与淋巴结清扫：中下段食管腺癌（T1b–T3/4）推荐二野清扫；上段鳞癌推荐三野清扫（需严格筛选）（强推荐，中证据）。
• 引流管理：
  • 鼻胃管：术中常规放置，术后第 2 天病情稳定可早期拔除（强推荐，中证据），减少咽喉不适、肺部感染。
  • 胸腔引流：尽量减少，仅必要时放置；颈部吻合避免吻合口旁引流（强推荐，中证据），降低感染、瘘风险。
   
• 幽门处理：无明确推荐（证据不足），胃代食管可根据术者经验选择幽门成形 / 扩张，预防胃排空障碍。

三、术后管理：早期康复，减少并发症

1. 疼痛管理

• 多模式镇痛（MMA）：强烈推荐（强推荐，高证据）。硬膜外 / 椎旁阻滞 + 非甾体类 + 对乙酰氨基酚，按需短效阿片类；目标 NRS≤3 分，避免单一阿片类，促进早期活动与进食。

2. 呼吸与康复训练

• 呼吸训练：强烈推荐（强推荐，高证据）。术后6 小时开始深呼吸、有效咳嗽、 incentive spirometry（诱发性肺量计），每日 3–4 次，预防肺不张、肺炎。
• 早期活动：强烈推荐（强推荐，高证据）。
  • 术后6–12 小时：床上坐起、肢体活动、踝泵运动。
  • 术后第 1 天：床旁站立、短距离行走（≥50 步）。
  • 术后第 2–3 天：室内行走，逐步增加活动量，减少肌肉萎缩、血栓、肠麻痹。
   

3. 饮食管理

• 早期进食：强烈推荐（强推荐，高证据）。术后第 1 天试饮清液（温水、米汤），无不适逐步过渡到流质、半流质、软食；遵循少量多餐、细嚼慢咽、低脂低糖，避免腹胀、反流。
• 营养支持：术后早期肠内营养（EN）优先，无法经口 / EN 不足时联合肠外营养（PN），直至经口摄入≥60% 目标热量，促进吻合口愈合、免疫恢复。

4. 并发症防控与监测

• 循环与呼吸监测：术后 24–48 小时密切监测生命体征、血氧、出入量，及时处理心律失常（房颤最常见，可预防性用胺碘酮，弱推荐，中证据）、肺部感染、急性肾损伤。
• 吻合口漏防控：维持循环稳定、营养支持、有效镇痛、避免腹压增高；颈部吻合口漏表现为局部红肿、渗液、发热，需尽早引流、抗感染。
• 胃排空障碍：早期下床、促胃肠动力药（莫沙必利 / 红霉素），必要时胃镜检查，避免长期禁食。

5. 出院标准与随访

• 出院标准：生命体征稳定、无发热 / 感染、经口进食满足营养需求、可独立行走、无严重并发症（强推荐，中证据）。
• 术后随访：出院后 1、3、6、12 个月门诊随访，评估营养、吞咽功能、生活质量，及时处理反流、狭窄等远期问题。

四、指南核心特点与临床意义

1. 循证性：基于 GRADE 系统分级，39 项推荐覆盖全流程，证据等级清晰，临床可操作性强。
2. 多学科整合：强调外科、麻醉、护理、营养、康复协同，打破学科壁垒，实现围术期管理标准化。
3. 患者中心：以 “减少应激、加速康复” 为核心，优化细节（早期进食 / 活动、微创镇痛），提升患者舒适度与预后。
4. 成本效益：缩短住院时间、降低并发症，减少医疗资源消耗，兼具临床价值与卫生经济学效益。

五、临床实施要点

• 组建ERAS 专项团队，明确分工，定期培训与质控。
• 制定个体化流程，结合患者年龄、合并症、手术方式调整方案。
• 强化患者宣教与依从性，术后主动引导早期活动与进食。
• 建立监测与反馈机制，定期评估并发症、住院时间、再入院率，持续优化流程。