腹腔镜 Roux‑en‑Y 胃旁路术规范化手术操作指南（2019 版）

一、术前准备

（一）患者评估

1. 适应证：适用于 BMI≥32.5 kg/m² 的单纯性肥胖，或 BMI≥27.5 kg/m² 合并 2 型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等代谢疾病，且经非手术治疗无效者。
2. 禁忌证：合并严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受手术；未控制的精神疾病；妊娠及哺乳期女性；胃肠道器质性病变（如胃癌、胃溃疡活动期）等。
3. 术前检查：完善血常规、生化、凝血功能、传染病筛查、心电图、肺功能、胃镜、上腹部 CT 等，评估肥胖相关合并症，排除手术禁忌。

（二）器械与人员准备

1. 器械：30° 腹腔镜、超声刀、直线切割吻合器（60mm 蓝色钉仓为主）、持针器、吸引器、肝脏牵拉器等。
2. 人员：术者、第一助手、扶镜手、巡回护士、器械护士，明确分工，熟悉手术流程。

（三）麻醉与体位

1. 麻醉：全身麻醉，气管插管，术中监测生命体征、血气分析等。
2. 体位：患者取仰卧位，双腿分开，头高足低 15°~30°，右侧抬高 15°，便于显露胃及小肠。

二、手术操作步骤

（一）建立气腹与戳卡布局

1. 气腹：脐上或脐下做 10mm 切口，Veress 针穿刺建立气腹，压力维持在 12~15mmHg。
2. 戳卡：
   • 观察孔：脐部 10mm 戳卡，置入 30° 腹腔镜。
   • 主操作孔：左锁骨中线肋缘下 5cm 12mm 戳卡，右锁骨中线肋缘下 5cm 12mm 戳卡。
   • 辅助操作孔：剑突下 5mm 戳卡、右腋前线肋缘下 5mm 戳卡，用于牵拉暴露。
    

（二）腹腔探查

（三）制作小胃囊（核心步骤）

1. 显露胃食管结合部：用肝脏牵拉器抬起肝左叶，显露贲门及胃食管结合部，清除贲门周围脂肪组织，明确 His 角位置。
2. 确定切割起点：在贲门下约 5cm、胃左血管第一、二分支之间，紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜，进入胃后间隙，避免损伤迷走神经干。
3. 建立小胃囊隧道：超声刀打开胃小网膜囊，建立隧道入口，置入直线切割吻合器，朝胃大弯方向切割吻合胃前后壁；向 His 角方向分离拓展胃后壁隧道，以 38Fr 胃管为引导，继续切割吻合，直至贯通至 His 角后方。
4. 完成小胃囊：用直线切割吻合器制作容积 15~30mL 的小胃囊，旷置全部胃底；切割后用不可吸收缝线加固残余胃切缘，防止出血与渗漏。

（四）制作营养支（Roux 袢）

1. 离断空肠：距 Treitz 韧带约 30~50cm 处，用直线切割吻合器离断空肠，近端为胆胰支，远端为营养支。
2. 测量营养支长度：
   • BMI 27.5~50 kg/m²：125cm；
   • BMI 50~60 kg/m²：150cm；
   • BMI＞60 kg/m²：175cm；
   • 合并 2 型糖尿病者，营养支长度增加 25cm。
    
3. 标记与游离：在营养支标记处用缝线标记，游离小肠系膜，确保营养支无张力、血运良好。

（五）胃空肠吻合

1. 吻合准备：将营养支经结肠前或结肠后（优先结肠后）上提至小胃囊下方，避免扭转。
2. 吻合操作：在小胃囊前壁与营养支对系膜缘分别做小切口，置入直线切割吻合器，行侧侧吻合，吻合口直径＜1.5cm；用不可吸收缝线连续缝合关闭共同开口，加固吻合口。

（六）小肠‑小肠侧侧吻合（Roux‑en‑Y 吻合）

1. 吻合通道建立：在胆胰支远端与营养支标记处对系膜缘做小切口，建立吻合通道。
2. 吻合与关闭：直线切割吻合器行侧侧吻合，关闭共同开口；用不可吸收缝线连续缝合关闭小肠系膜裂孔及 Peterson 孔，预防内疝。

（七）关闭系膜裂孔与引流

1. 关闭胃后间隙、小肠系膜裂孔、Peterson 孔等所有潜在间隙，防止术后内疝、肠梗阻。
2. 于胃肠吻合口旁放置腹腔引流管，经右侧腹壁戳孔引出固定。

（八）取出标本与关闭戳孔

1. 扩大脐部戳孔至 15~20mm，取出切割的胃组织及多余小肠系膜。
2. 用可吸收缝线逐层关闭各戳孔，皮肤用皮内缝合或医用胶粘合。

三、术中关键要点

1. 小胃囊：容积严格控制 15~30mL，确保限制摄入效果，避免过小导致术后呕吐，过大影响减重疗效。
2. 吻合口：胃空肠吻合口直径＜1.5cm，防止食物过快通过；所有吻合口需加固，减少渗漏风险。
3. 系膜裂孔：必须完整关闭所有系膜间隙，是预防术后内疝的核心措施。
4. 血运与张力：营养支、胆胰支需血运良好、无张力，避免缺血坏死、吻合口漏。

四、术后处理

1. 监护：术后转入 ICU 或普通病房监护，监测生命体征、引流液性状及量、血常规、生化等。
2. 饮食：禁食水 24~48 小时，待肠蠕动恢复后，逐步从清流质、流质、半流质过渡至软食，术后 1 个月内避免高糖、高脂、产气食物。
3. 并发症防治：
   • 吻合口漏：表现为腹痛、发热、引流液浑浊，需禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持，必要时手术干预。
   • 内疝：突发剧烈腹痛、呕吐，需急诊手术复位并关闭裂孔。
   • 营养缺乏：术后常规补充维生素 B12、铁、钙等，定期监测营养指标。
    
4. 出院指导：告知饮食原则、运动建议、定期复查时间（术后 1、3、6、12 个月及每年），监测体重、血糖、代谢指标。

五、并发症预防与处理

（一）常见并发症

1. 吻合口漏：多发生于术后 3~7 天，与吻合技术、血运、张力相关。预防：规范吻合操作，确保血运无张力，术后严密观察。处理：保守治疗无效时，及时手术引流或修补。
2. 内疝：术后早期或远期均可发生，与系膜裂孔关闭不全相关。预防：术中彻底关闭所有系膜间隙。处理：急诊手术复位，重新关闭裂孔。
3. 肠梗阻：粘连、扭转、内疝均可导致。预防：规范操作，减少腹腔粘连，关闭系膜裂孔。处理：保守治疗无效时，手术探查松解。
4. 营养缺乏：铁、维生素 B12、钙、蛋白质缺乏常见。预防：术后长期补充营养素，定期监测。处理：针对性补充，必要时静脉营养。

（二）处理原则