2019 版国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与处理指南介绍及糖尿病

一、2019 版 IWGDF 指南整体概况

• 发布背景：IWGDF 自 1999 年起每 4 年更新一次，2019 版为第 6 版，由 49 位全球专家、40 国 50 名外部专家参与制定，含6 个专业指南 + 1 个实践指南 + 1 个方法学说明IWGDF。
• 核心结构（8 部分）IWGDF：
  1. 实践指南（总览）
  2. 糖尿病足溃疡预防指南
  3. 糖尿病足溃疡减压指南
  4. 周围动脉病变（PAD）诊断与管理指南
  5. 糖尿病足感染诊断与治疗指南（重点解读）
  6. 促进溃疡愈合干预指南
  7. 糖尿病足溃疡分类指南
  8. 指南制定方法学
   
• 核心理念：预防优先、多学科协作、分级诊疗、循证决策，目标降低截肢率、改善预后IWGDF。

二、糖尿病足预防与处理指南核心要点

（一）预防：关口前移，三级预防

1. 一级预防（无溃疡者）
    
   • 所有糖尿病患者每年至少 1 次全面足部筛查（神经、血管、皮肤、足型、鞋袜）IWGDF。
   • 高危人群（神经病变、PAD、足畸形、既往溃疡 / 截肢）每 3–6 个月复查，强化教育与自我管理IWGDF。
   • 鞋袜管理：穿减压、合脚、透气的鞋袜，避免赤足行走；胼胝 / 嵌甲由专业人员处理IWGDF。
   • 血糖、血压、血脂综合控制，戒烟。
    
2. 二级预防（有溃疡 / 高危足）
    
   • 溃疡立即减压（全接触支具 TCC、可拆卸步行器、轮椅），避免负重IWGDF。
   • 规范创面护理：清创、保湿、控制渗出，禁用有害消毒剂直接湿敷创面IWGDF。
   • 评估血管：ABI、TBI、多普勒超声；缺血者优先血运重建（介入 / 旁路）IWGDF。
   • 感染早识别、早处理，避免进展为骨髓炎。
    
3. 三级预防（溃疡不愈 / 感染 / 坏疽）
    
   • 多学科协作（MDT）：内分泌、血管外科、骨科、创面修复、感染科、护理、矫形器师IWGDF。
   • 严重感染 / 缺血 / 坏疽：急诊清创、引流、抗感染 + 血运重建，必要时截肢以保全生命与功能IWGDF。
    

（二）处理：全流程规范

1. 溃疡评估（SINBAD/WIfI）IWGDF
    
   • SINBAD：Site（部位）、Ischemia（缺血）、Neuropathy（神经病变）、Bacterial infection（感染）、Area/Diameter（面积 / 直径）、Depth（深度）—— 用于交流与预后评估。
   • WIfI：Wound（创面）、Ischemia（缺血）、foot Infection（感染）—— 用于血运重建决策。
    
2. 减压（核心干预）
    
   • 急性溃疡：首选全接触石膏（TCC），证据最强；次选可拆卸步行器、半接触石膏IWGDF。
   • 慢性 / 复发性溃疡：定制减压鞋 / 鞋垫、足踝支具，术后持续减压≥4–6 周IWGDF。
    
3. 血运重建（缺血足）
    
   • 缺血定义：ABI＜0.8、TBI＜0.6、踝部多普勒单相波、静息痛 / 肢端发绀 / 溃疡不愈IWGDF。
   • 推荐：所有缺血性溃疡均应评估血运重建；优先腔内治疗（球囊 / 支架），长段闭塞考虑旁路移植IWGDF。
    
4. 创面愈合干预
    
   • 基础：清创（外科 / 自溶 / 机械）、控制感染与缺血、优化代谢IWGDF。
   • 高级敷料：根据渗出选择（泡沫、藻酸盐、水胶体、负压引流 VSD）；不推荐常规使用抗生素软膏 / 粉剂IWGDF。
   • 辅助：高压氧（HBOT）用于严重缺血 / 感染、不愈溃疡；富血小板血浆（PRP）、皮肤替代物用于难治性创面IWGDF。
    

三、糖尿病足感染指南（2019 版）深度解读

（一）核心更新

• 首次更新IDSA/IWGDF 感染分级系统（2004 版→2019 版），更贴合临床、可操作性更强IWGDF。
• 强化病原学采样规范，强调组织培养优于拭子培养IWGDF。
• 明确抗生素使用原则：阶梯治疗、疗程个体化、避免滥用IWGDF。
• 骨髓炎诊断与治疗更细化，强调清创 + 抗感染 + 血运重建三联策略IWGDF。

（二）感染诊断

1. 感染定义与分级（IDSA/IWGDF 2019）IWGDF
    
   表格

   分级	定义	临床表现
   无感染	创面无脓性分泌物、无炎症体征	仅溃疡，无红 / 肿 / 热 / 痛 / 脓
   轻度感染	浅表感染，局限于皮肤 / 皮下，范围＜2 cm	局部红肿、压痛，少量脓性分泌物，无全身症状
   中度感染	感染深及筋膜 / 肌肉 / 肌腱，范围≥2 cm；或伴淋巴管炎	广泛红肿、疼痛、脓性分泌物多，可伴低热 / 白细胞升高
   重度感染	伴全身炎症反应（SIRS）或脓毒症	高热 / 低体温、心动过速、呼吸急促、白细胞显著异常、低血压、意识改变
   骨髓炎	感染累及骨组织	创面深及骨、探针探及骨、X 线 / MRI 示骨破坏、持续发热、ESR/CRP 持续升高

    
2. 诊断流程IWGDF
    
   • 临床评估：红、肿、热、痛、脓性分泌物为核心体征；神经病变者痛觉减退，易漏诊。
   • 实验室：血常规、ESR、CRP、PCT；PCT 升高提示重度感染 / 脓毒症。
   • 影像学：X 线（初筛骨破坏）、MRI（骨髓炎首选，灵敏度 90%+）、超声（软组织脓肿 / 积液）、核素扫描（疑难病例）。
   • 病原学：必须采样培养，指导抗生素选择。
    
3. 采样规范（关键更新）IWGDF
    
   • 优先：组织活检 / 刮片（深部组织，代表性强）。
   • 次选：脓液抽吸 / 清创组织。
   • 不推荐：表面拭子培养（污染率高，结果不可靠）。
   • 送检：需做细菌培养 + 药敏 + 厌氧菌培养；重度感染加做真菌 / 分枝杆菌筛查。
    

（三）感染治疗（27 条推荐，核心 8 点）

1. 总体原则
    
   • 所有感染均需立即处理，轻度门诊、中度住院、重度 ICUIWGDF。
   • 治疗三驾马车：外科清创引流 + 抗生素 + 血运重建（缺血者）IWGDF。
   • 多学科协作，全程减压、血糖控制、营养支持IWGDF。
    
2. 外科干预（基石）
    
   • 轻度：保守清创 + 换药，去除坏死组织、异物、胼胝。
   • 中度 / 重度：急诊手术清创，切开引流、切除坏死组织 / 肌腱 / 骨，敞开引流或 VSD。
   • 骨髓炎：彻底清创（死骨摘除、病灶清除），必要时截趾 / 截肢；术后持续负压引流IWGDF。
    
3. 抗生素治疗（核心）
    
   • 经验性选择（根据分级 + 当地耐药）IWGDF
     • 轻度：革兰阳性菌为主（金葡、链球菌），口服阿莫西林 - 克拉维酸、克林霉素、左氧氟沙星。
     • 中度：革兰阳性 + 阴性菌，静脉β- 内酰胺类 + 酶抑制剂、碳青霉烯类、喹诺酮 + 甲硝唑。
     • 重度 / 脓毒症：广谱覆盖（革兰阳 / 阴、厌氧菌），碳青霉烯类、哌拉西林 - 他唑巴坦、万古霉素 + 头孢吡肟 + 甲硝唑；疑 MRSA 加万古霉素 / 利奈唑胺。
      
   • 目标性治疗（培养结果）：根据药敏降阶梯、窄谱、足疗程IWGDF。
   • 疗程IWGDF
     • 轻度软组织感染：1–2 周。
     • 中度软组织感染：2–4 周。
     • 骨髓炎：至少 6 周（清创彻底者 4–6 周，不彻底者 8–12 周）；口服序贯需确保血药浓度。
      
   • 给药途径：重度 / 骨髓炎初始静脉，病情稳定后口服序贯（生物利用度高的药物：左氧氟沙星、利奈唑胺、克林霉素）IWGDF。
   • 禁忌：不推荐局部抗生素常规使用（易耐药、疗效差）；不推荐抗生素预防无感染溃疡IWGDF。
    
4. 骨髓炎治疗要点
    
   • 诊断：MRI + 探针探骨 + 培养三联确诊IWGDF。
   • 治疗：彻底清创 + 静脉抗生素≥6 周 + 血运重建；难治者考虑高压氧、局部抗生素珠链 / 缓释系统IWGDF。
   • 截肢：广泛骨破坏、全身感染无法控制、血运重建失败时，截肢是保全生命的选择IWGDF。
    
5. 特殊感染
    
   • MRSA：经验性覆盖万古霉素、利奈唑胺、达托霉素；目标治疗按药敏IWGDF。
   • 厌氧菌：加用甲硝唑、克林霉素IWGDF。
   • 真菌 / 分枝杆菌：少见，培养确诊后针对性治疗IWGDF。
    

（四）预防复发

• 感染控制后持续减压≥3 个月，定制减压鞋具IWGDF。
• 每 1–3 个月复查，监测血糖、血管、神经、创面情况IWGDF。
• 患者教育：自我检查、鞋袜选择、异常及时就医IWGDF。

四、指南亮点与临床启示

1. 预防优先：筛查与教育是降低发病率的关键，高危人群强化管理IWGDF。
2. 分级诊疗：轻 / 中 / 重度感染处理路径清晰，避免过度 / 不足治疗IWGDF。
3. 病原学导向：强调组织培养 + 药敏，杜绝经验性滥用广谱抗生素IWGDF。
4. 多学科协作：MDT 是复杂糖尿病足救治成功的保障IWGDF。
5. 血运重建优先：缺血性感染 / 溃疡，先通血管、再治感染、后愈创面