2019 WSES指南：复杂腹壁疝的急诊修复

一、核心定义与手术时机

• 复杂腹壁疝：含嵌顿疝（内容物不能还纳）、绞窄疝（血运障碍 / 肠坏死）、伴感染 / 腹膜炎 / 肠穿孔 / 腹腔高压的腹壁疝。
• 手术时机（1C 级推荐）：
  • 怀疑肠绞窄：立即急诊手术。
  • 单纯嵌顿、血流灌注正常、无腹膜炎：可尝试手法复位；失败或复位后仍有症状，尽快手术。
   
• 绞窄预测指标（1C 级）：SIRS、增强 CT、乳酸、CPK、D‑二聚体升高。

二、手术入路选择

• 开放手术：污染 / 感染重、血流动力学不稳、腹腔高压、巨大缺损时首选，操作直接、减压快。
• 腹腔镜手术：血流动力学稳定、无严重污染、无肠坏死穿孔时可选用；利于探查肠管活力、减少切口并发症；禁用于严重腹膜炎 / 休克 / 腹腔高压。

三、按 CDC 切口分级的修补策略（核心）

1. 清洁 / 清洁‑污染切口（Ⅰ/Ⅱ 类，无明显污染）

• 小缺损（<3 cm）：直接组织缝合（1C）。
• 大缺损：合成补片（聚丙烯 / 聚酯）修补（1C）。

2. 污染切口（Ⅲ 类，肠坏死 / 切除、肠内容物溢出）

• 小缺损：直接缝合（2C）。
• 无法直接缝合：生物补片（交联 / 非交联，按缺损与污染程度选）（2C）。
• 无生物补片时：可选用可吸收合成补片或开放填塞 + 延期修复（2C）。

3. 肮脏切口（Ⅳ 类，肠穿孔 / 弥漫性腹膜炎）

• 原则：控制感染 + 腹壁重建，避免永久合成补片。
• 小缺损：直接缝合（2C）。
• 大缺损：生物补片优先；或可吸收补片 + 临时关腹，二期修复（2C）。

四、危重患者处理（严重脓毒症 / 感染性休克）

• 首选开放手术、腹腔减压，避免腹腔间隔室综合征（ACS）；术中测腹内压（2C）。
• 血流动力学稳定后：尽早确定性关腹；张力小、腹腔高压风险低时可行一期筋膜关闭（2C）。
• 无法一期关闭：用补片 / 人工材料临时关腹，待感染控制、水肿消退后二期修复（2C）。

五、补片选择原则

• 清洁 / 清洁‑污染（Ⅰ/Ⅱ 类）：合成补片（聚丙烯 / 聚酯）首选，复发率低。
• 污染 / 肮脏（Ⅲ/Ⅳ 类）：生物补片（猪 / 人真皮、小肠黏膜下层）优先，抗感染能力强；交联型适合大缺损，非交联适合轻污染。
• 无生物补片：可吸收合成补片或延期修复（2C）。

六、抗生素预防与治疗

• 预防（Ⅰ/Ⅱ 类）：术前 30–60 min 单剂一代头孢；过敏用克林霉素 + 氨基糖苷类（1C）。
• 治疗（Ⅲ/Ⅳ 类）：经验性广谱覆盖肠道菌群（头孢 + 甲硝唑 / 碳青霉烯）；根据培养调整，疗程 5–7 天（1C）。

七、麻醉选择

• 血流动力学稳定：全身麻醉，保障肌松与气道安全。
• 高危 / 不稳定：局部浸润 + 区域阻滞复合镇静，减少循环干扰（2C）。

八、术后管理要点

• 监测：生命体征、腹内压、肠功能、感染指标、乳酸。
• 腹腔高压：床头抬高 30°、镇静肌松、液体管理、必要时减压。
• 营养：早期肠内营养；肠功能未恢复时肠外营养支持。
• 切口：污染切口开放引流 / 负压封闭，定期换药。

九、关键推荐总结

1. 绞窄疝立即手术（1C）。
2. 按CDC 切口分级选修补方式：清洁用合成补片，污染用生物补片。
3. 危重患者先开放减压、再二期修复（2C）。
4. 污染 / 感染场禁用永久合成补片。
5. 抗生素预防 / 治疗分层，污染病例广谱覆盖。