单孔腹腔镜结直肠手术专家共识（2019 版）

---

一、定义与命名

1. 定义

2. 命名

---

二、手术适应证与禁忌证

（一）良性疾病适应证（证据等级：中；推荐等级：强推荐）

• 结直肠良性肿瘤（腺瘤、息肉等）
• 炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）的外科治疗
• 结肠憩室炎、肠梗阻等良性病变
• 结直肠先天性畸形矫治

（二）恶性肿瘤适应证（证据等级：中；推荐等级：推荐）

1. 肿瘤最大直径 **≤4 cm**
2. BMI**＜30 kg/m²**
3. 肿瘤位于结肠及中、高位直肠
4. 无远处转移（超声、CT、PET-CT 评估）
5. 无手术区域广泛粘连
6. 临床分期cT1-4aN0-2M0（AJCC 第 8 版），可含术前放化疗病例

（三）禁忌证（以相对禁忌为主；证据等级：低；推荐等级：推荐）

1. 肿瘤直径 **≥5 cm**
2. 恶性肿瘤伴远处转移
3. 无法耐受腹腔镜手术（心肺功能差、凝血障碍等）
4. 肿瘤位于腹膜返折以下低位直肠（技术难度极高）
5. BMI**≥35 kg/m²**（肥胖致操作空间不足）
6. 腹腔广泛粘连、既往多次腹部手术史（相对）

---

三、术前评估与准备

1. 核心评估

• 肿瘤学评估：肠镜、腹部 / 盆腔 CT/MRI、肿瘤标志物，明确分期与位置
• 身体评估：心肺功能、BMI、营养状态、凝血功能
• 手术史评估：既往腹部手术、粘连情况

2. 术前准备

• 肠道准备：同传统腹腔镜结直肠手术（清洁灌肠或口服泻药）
• 预防性抗生素：术前 30 min 静脉输注（头孢类 + 甲硝唑）
• 器械准备：单孔多通道套管、专用弯曲器械、30° 腹腔镜、标本取出袋

---

四、手术入路选择

1. 脐部入路（首选）

• 切口：脐环内 2–3 cm 弧形 / 纵行切口，美容效果最佳
• 优势：操作空间居中，利于肠系膜血管根部显露与淋巴清扫
• 适用：全结肠、中高位直肠手术

2. 耻骨联合上入路

• 适用：中低位直肠手术，减少骶骨岬视野干扰，切口可被阴毛遮盖

3. 造口 / 原切口入路

• 适用：既往腹部手术史患者，利用原切口减少创伤

---

五、手术操作规范与技术要点

1. 基本流程

1. 切口建立：单孔多通道套管置入，建立气腹（压力 12–15 mmHg）
2. 探查：全面探查腹腔，确认肿瘤位置、分期与粘连情况
3. 血管处理：高位结扎肠系膜上 / 下动脉，清扫根部淋巴结（同传统腹腔镜根治标准）
4. 肠管游离：遵循肿瘤非接触原则，完整游离病变肠管及系膜
5. 标本取出：延长切口至 3–5 cm，经单孔取出标本，避免肿瘤挤压
6. 吻合：腔内或腔外吻合，确保吻合口血供与无张力

2. 关键技术难点与技巧

• 器械冲突：采用交叉操作法，主刀与助手器械呈 “X” 形交叉，减少碰撞
• 视野局限：使用 30° 腹腔镜，配合镜头微调，扩大视野范围
• 肥胖患者：选择加长器械，必要时辅助小切口（≤5 mm）协助暴露
• 低位直肠：联合经肛门操作（TAMIS），提升远端切除与吻合安全性

3. 肿瘤根治原则

• 遵循全直肠系膜切除（TME）、完整结肠系膜切除（CME） 标准
• 淋巴结清扫范围与数量不低于传统腹腔镜，确保肿瘤学根治性

---

六、术后管理与并发症防治

1. 术后管理

• 生命体征监测、疼痛管理（多模式镇痛）
• 早期下床活动（术后 24 h 内），促进肠功能恢复
• 饮食：术后 1–2 天流质，逐步过渡至半流质、普食
• 引流管：术后 24–48 h 无异常可拔除

2. 常见并发症与处理

• 切口并发症：感染、疝（发生率略高于传统腹腔镜）→ 严格无菌操作、切口减张缝合、术后腹带加压
• 吻合口漏：同传统腹腔镜→ 保证血供与无张力，必要时术中行吻合口充气试验
• 出血：血管处理不当→ 术中精细操作，出血时及时中转或辅助小切口
• 脏器损伤：膀胱、输尿管、小肠→ 熟悉解剖，直视下操作

3. 中转原则

• 出现无法控制的出血、严重粘连、肿瘤侵犯周围脏器等情况，立即中转传统腹腔镜或开腹手术，不盲目追求单孔

---

七、培训与开展建议

1. 学习曲线：建议先完成 **≥50 例传统腹腔镜结直肠手术 **，再逐步开展 SILS
2. 团队建设：固定手术团队，主刀、助手、器械护士配合默契
3. 循序渐进：从良性疾病、简单手术起步，逐步过渡至恶性肿瘤根治术
4. 质量控制：建立病例登记与随访制度，定期评估手术效果与并发症

---

八、共识核心推荐总结

1. SILS 适用于选择性结直肠良恶性疾病，恶性肿瘤需严格把控适应证
2. 脐部为首选入路，中低位直肠可选择耻骨联合上切口
3. 肿瘤根治标准与传统腹腔镜一致，遵循 TME/CME 原则
4. 技术难度高，需规范培训、循序渐进，及时中转保障安全
5. 加强术后并发症防治，重视切口疝与吻合口漏管理