肾移植围手术期处理操作规范（2019版）

一、术后一般监护与处理

1.1 保护性隔离

• 术后在专科监护病房监护7～10 天，严格保护性隔离。
• 减少人员流动，限制探视，医护人员严格无菌操作，预防感染。

1.2 生命体征监测

• 持续监测血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度，每 15～30 分钟记录 1 次，平稳后延长间隔。
• 血压控制：维持收缩压130～150 mmHg，保证移植肾灌注，避免低血压致肾缺血、高血压致吻合口出血。

1.3 出入量管理

• 精确记录每小时尿量、引流量、输液量、饮水量，量出为入。
• 尿量：术后多尿期（24 小时尿量＞4000 mL）需快速补液；少尿期（＜400 mL/24h）严格控制入量，警惕肾功能延迟恢复。

1.4 移植肾区观察

• 每日触诊移植肾大小、质地、有无压痛，观察局部有无肿胀、淤血。
• 常规行移植肾超声（术后 24 小时内、3 天、7 天），评估肾血流、肾周积液。

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二、液体管理（核心要点）

2.1 多尿期处理（术后 1～3 天常见）

• 补液原则：前 1 小时尿量的 2/3～3/4，以0.9% 氯化钠 + 5% 葡萄糖为主，补充钾、钙、镁。
• 监测：每小时尿量、电解质、血肌酐，避免脱水或容量超负荷。

2.2 少尿 / 无尿期处理

• 鉴别：肾前性（容量不足）、肾性（急性肾小管坏死、排斥）、肾后性（尿路梗阻）。
• 处理：
  • 容量不足：快速补液（羟乙基淀粉、白蛋白），监测中心静脉压（CVP 8～12 cmH₂O）。
  • 肾性：利尿合剂（多巴胺 + 酚妥拉明 + 山莨菪碱 + 呋塞米）、前列腺素 E₁改善肾循环；必要时血液透析 / 腹膜透析。
  • 肾后性：超声排查，必要时手术解除梗阻。
   

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三、电解质与酸碱代谢管理

3.1 高钾血症（少尿期最危险）

• 处理：
  • 10% 葡萄糖酸钙 10～20 mL 静推（对抗心肌毒性）。
  • 50% 葡萄糖 50 mL + 胰岛素 10 U 静滴（促进钾内流）。
  • 呋塞米 40～80 mg 静推（利尿排钾）。
  • 严重者（血钾＞6.5 mmol/L）：紧急血液透析。
   

3.2 低钾血症（多尿期常见）

• 补钾：尿量＞30 mL/h 时，静脉补钾浓度＜0.3%，速度＜20 mmol/h；口服枸橼酸钾。
• 目标：血钾4.0～4.5 mmol/L。

3.3 酸碱失衡

• 代谢性酸中毒：pH＜7.2 时，5% 碳酸氢钠 100～250 mL 静滴，纠正至 pH＞7.3。
• 代谢性碱中毒：多因大量利尿、补碱过度，减少补碱、补充生理盐水。

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四、移植肾功能维护

4.1 肾功能延迟恢复（DGF）防治

• 定义：术后7～10 天肾功能未恢复，需透析支持。
• 处理：
  • 药物：川芎嗪、丹参、前列腺素 E₁扩张肾血管；能量合剂（ATP、辅酶 A）修复肾小管。
  • 免疫抑制：抗体诱导（ATG / 巴利昔单抗）+ 低剂量 CNI（他克莫司 / 环孢素），减少肾毒性。
  • 透析：出现水潴留、高钾、酸中毒时，及时透析。
   

4.2 排斥反应监测与处理

• 急性排斥（术后 1～2 周高发）：尿量骤减、肌酐升高、移植肾胀痛、发热。
• 确诊：移植肾穿刺活检。
• 治疗：甲泼尼龙冲击（500～1000 mg/d×3～5 天）；无效者用 OKT3 或 ATG。

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五、内科并发症处理

5.1 感染

• 预防：术后常规用头孢类 + 氟喹诺酮抗感染；更昔洛韦预防 CMV；复方新诺明预防肺孢子菌。
• 治疗：根据培养结果选药，避免肾毒性药物（氨基糖苷类、万古霉素慎用）。

5.2 心血管并发症

• 高血压：首选钙通道阻滞剂（硝苯地平、氨氯地平），避免 ACEI/ARB（早期慎用）。
• 心力衰竭：容量超负荷所致，利尿 + 透析，控制液体入量。

5.3 消化道并发症

• 应激性溃疡：质子泵抑制剂（奥美拉唑）预防。
• 腹泻：警惕 MPA 副作用或感染，对症止泻 + 菌群调节。

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六、出院标准（术后 2 周左右）

1. 生命体征平稳，体温正常。
2. 尿量正常（1500～2500 mL/24h），血肌酐稳定在100～150 μmol/L。
3. 电解质、酸碱平衡正常。
4. 移植肾超声无异常，无感染、排斥迹象。
5. 免疫抑制方案稳定，血药浓度达标（他克莫司5～10 ng/mL，环孢素100～150 ng/mL）。