2019 意大利指南：成人肠造口的手术治疗

一、核心背景与制定基础

• 制定机构：意大利造口多学科研究组（MISSTO），联合意大利外科学会（SIC）、意大利造口护理操作者协会（AIOSS）等多学科专家。
• 证据基础：系统检索 PubMed、国家指南库等数据库，纳入指南、系统综述、RCT、队列研究等，经专家共识完善低证据级别推荐。
• 核心目标：规范成人肠造口手术全流程管理，降低并发症，提升患者生活质量。

二、术前准备（造口定位与评估）

1. 术前造口定位（强推荐，高证据）

• 必须由外科医师 + 造口治疗师联合完成，术前 1–3 天标记，避开瘢痕、骨骼、腰带区、脐周、腹中线、皮肤褶皱。
• 首选位置：右下腹（回肠造口）、左下腹（结肠造口），腹直肌内（减少造口旁疝），患者坐位 / 站立位标记，确保自我护理可及。
• 特殊情况：肥胖、腹部畸形、既往手术者，需术中再次评估定位。

2. 术前评估要点

• 全身评估：营养状态、凝血功能、合并症（糖尿病、肥胖、免疫抑制）、腹部手术史。
• 肠道准备：择期手术常规肠道准备；急诊手术（梗阻、穿孔）避免机械准备，予抗生素预防感染。
• 患者教育：术前告知造口类型、护理方法、预期恢复，减少心理焦虑。

三、造口建立（手术技术与类型选择）

1. 造口手术适应证（核心）

• 临时性造口：低位直肠癌保肛术后（预防吻合口漏）、结肠 / 小肠吻合口高危、严重腹腔感染、肠梗阻减压。
• 永久性造口：肛门 / 直肠切除（低位直肠癌、肛管癌）、无法切除的肠道梗阻、严重炎性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、肠道损伤无法修复。

2. 造口类型与技术选择

（1）回肠造口（最常用临时性造口）

• 袢式回肠造口：首选，用于短期转流，还纳便捷；肠管经腹直肌切口提出，切开前壁，外翻缝合形成双腔造口，支撑棒留置 7–10 天。
• 单腔回肠造口：用于永久性转流，末端回肠提出，黏膜与皮肤缝合，近端开放、远端封闭。

（2）结肠造口

• 袢式结肠造口：用于横结肠 / 乙状结肠转流，适用于远端梗阻、吻合口保护。
• 单腔结肠造口：永久性，乙状结肠 / 降结肠末端提出，黏膜皮肤缝合。
• 端侧结肠造口：用于结肠次全切除，保留远端肠道功能。

3. 关键手术技术规范

• 造口肠管提出长度：回肠造口 2–3cm，结肠造口 1.5–2cm，外翻缝合确保黏膜高出皮肤 1–2cm，减少刺激性皮炎。
• 腹直肌通路：造口必须经腹直肌，切开前鞘、钝性分离肌肉、切开后鞘与腹膜，避免肌肉切断（降低造口旁疝）。
• 固定技术：肠管与腹膜、腹直肌前鞘间断缝合，避免张力；皮肤缝合用可吸收线，减少异物反应。
• 腹腔镜造口：推荐择期手术，创伤小、恢复快，定位与开放手术一致。

四、造口并发症（诊断与处理）

1. 早期并发症（术后 30 天内）

• 造口缺血坏死：最危险，表现为黏膜发黑、发绀；轻度（黏膜表层）保守护理，重度（全层坏死）立即手术探查重建。
• 造口回缩：肠管内陷至皮下，多见于肥胖、张力大、固定不牢；轻度用凸面底盘，重度手术复位固定。
• 造口出血：多为黏膜毛细血管出血，局部压迫止血；动脉出血需手术缝扎。
• 造口周围皮炎：粪便刺激所致，用防漏膏、凸面底盘，保持皮肤干燥。

2. 远期并发症（术后 30 天后）

• 造口旁疝：最常见远期并发症，发生率 20%–50%；预防：经腹直肌造口、避免腹压增高；治疗：小疝保守，大疝手术修补（腹腔镜优先）。
• 造口狭窄：黏膜皮肤吻合口瘢痕挛缩，表现为排便困难、腹胀；轻度扩张，重度手术切开重建。
• 造口脱垂：肠管脱出过长，多见于袢式造口；轻度复位固定，重度手术切除冗余肠管。
• 造口旁脓肿 / 瘘：感染所致，切开引流 + 抗生素，必要时手术清创。

五、造口护理（术后管理）

• 术后即刻：造口黏膜红润、有光泽为正常；24–48 小时内启用一件式透明底盘，便于观察黏膜与排气排便。
• 底盘更换：初期 1–2 天 / 次，适应后 3–5 天 / 次；更换时轻柔剥离，用温水清洁皮肤，避免酒精、碘酒刺激。
• 排泄物管理：回肠造口排泄物稀薄、量多，需频繁更换；结肠造口粪便成形，可规律灌洗（择期）。
• 腹压管理：避免提重物、剧烈咳嗽、便秘，预防造口旁疝与脱垂。

六、造口还纳（临时性造口）

1. 还纳时机（强推荐）

• 标准时机：术后8–12 周，远端肠道愈合良好、无吻合口漏、腹腔感染控制、患者营养状态恢复。
• 早期还纳（术后 4–6 周）：仅适用于低危患者（无感染、肥胖、糖尿病），需严格评估。
• 延迟还纳：超过 6 个月还纳，并发症（粘连、狭窄）风险显著升高，尽量避免。

2. 还纳手术技术

• 术前评估：肠镜 / 造影确认远端肠道通畅，排除狭窄、肿瘤复发。
• 手术方式：开放或腹腔镜，游离造口肠管，切除造口与瘢痕，行端–端吻合；腹腔粘连严重者优先开放手术。
• 术后管理：禁食、胃肠减压至排气排便，逐步恢复饮食，预防吻合口漏与肠梗阻。

七、指南推荐分级（GRADE）

• 1A：强推荐，高质量证据（RCT / 系统综述）。
• 1B：强推荐，中等质量证据。
• 1C：强推荐，低质量证据（专家共识）。
• 2A：弱推荐，高质量证据。
• 2B：弱推荐，中等质量证据。
• 2C：弱推荐，低质量证据。