国际内镜疝学会腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南更新解读（二）

一、戳卡放置与气腹建立（第九章）

1. 气腹建立方式

• 开放法 vs 气腹针法：两种方式主要并发症发生率无显著差异（证据级别 2 级）；临床最常用气腹针建立气腹后再置入戳卡（证据级别 2 级）。
• 直接戳卡法：不建气腹直接穿刺，适用于腹腔粘连风险低、腹壁较薄患者，安全性与气腹针法相当。

2. 第一戳卡安全位置

• 上 / 下腹部疝：首选锁骨中线左上象限（帕尔默点）或右上象限肋缘下（证据级别 4 级），避开既往手术切口与粘连区域。
• 中线疝 / 巨大切口疝：选择疝缺损对侧、远离瘢痕的安全区域，必要时采用开放法（Hasson 技术） 置入第一戳卡，降低肠道损伤风险。

3. 戳卡数量与布局

• 标准布局：3–4 个戳卡（1 个观察孔、2–3 个操作孔），呈三角形或菱形分布，确保操作器械无交叉、视野无死角。
• 巨大疝 / 复杂疝：可增加辅助戳卡，便于牵拉腹壁、分离粘连与放置补片。

二、疝缺损关闭（第十章）

1. 关闭原则

• 优先分层缝合关闭：对 **≤5 cm的缺损，推荐直接缝合关闭疝环 **（证据级别 1 级），恢复腹壁解剖完整性，降低复发与补片相关并发症。
• 不可强行关闭：缺损 **>5 cm或腹壁张力过高时，避免强行缝合，改用补片桥接 / 加强 **，防止术后腹壁缺血、疼痛及切口裂开。

2. 缝合技术

• 推荐连续缝合：采用不可吸收缝线（如 Prolene） 连续缝合，张力均匀、效率更高（证据级别 2 级）。
• 减张技术：巨大缺损联合腹横肌松解（TAR） 或成分分离技术（CST），降低缝合张力，提高关闭成功率。

三、补片选择与固定（第十一章）

1. 补片类型与适应证

2. 补片固定方式

• 首选：双固定法（缝合 + 钉枪），补片边缘连续缝合固定+钉枪辅助固定，确保贴合紧密、降低移位风险（证据级别 1 级）。
• 单纯钉枪固定：适用于小缺损、腹壁条件好患者，操作快捷，但复发率略高于双固定（证据级别 2 级）。
• 禁忌：禁止仅用胶水固定，固定强度不足，复发风险显著升高。

3. 补片覆盖要求

• 补片需完全覆盖疝缺损，边缘超出缺损≥3–5 cm（证据级别 2 级），确保足够锚定区域。
• 巨大疝采用重叠技术，多块补片拼接时重叠≥2 cm，避免缝隙导致复发。

四、特殊类型疝处理（第十二–十四章）

1. 复发疝

• 首选腹腔镜手术，清晰显露粘连与缺损，避免原切口再次损伤（证据级别 2 级）。
• 关键：彻底分离原补片与粘连，重新评估缺损大小，采用更大补片 + 双固定，必要时联合成分分离技术减张。

2. 巨大腹壁疝（缺损 > 10 cm）

• 术前准备：渐进性气腹（PPP） 或肉毒素腹壁肌肉注射，扩张腹腔容积、降低术后腹腔高压风险（证据级别 2 级）。
• 手术策略：腹腔镜联合开放（杂交手术），先腹腔镜分离粘连，再开放完成缺损关闭与补片放置，兼顾微创与安全性。

3. 切口疝合并腹腔内粘连

• 优先腹腔镜探查，评估粘连程度；致密粘连时中转开放，避免肠道损伤（证据级别 2 级）。
• 粘连分离：锐性分离为主，尽量保留腹膜完整性，减少渗出与再粘连风险。

五、并发症防治（第十五章）

1. 术中并发症

• 肠道损伤：多见于粘连分离、第一戳卡穿刺；一旦发现立即中转开放修补，避免漏诊导致严重感染。
• 出血：腹壁血管、网膜血管损伤为主，腹腔镜下电凝 / 夹闭止血，必要时开放处理。

2. 术后并发症

• 血清肿 / 血肿：小量可自行吸收，大量需穿刺引流；预防：补片固定紧密、放置引流管。
• 慢性疼痛：与补片固定、神经损伤相关；预防：避免钉枪固定于肋缘下 / 神经走行区，选用轻量型补片。
• 复发：核心原因是补片覆盖不足、固定不牢、缺损未关闭；严格遵循指南覆盖与固定原则，降低复发率。

六、指南更新核心要点总结

1. 技术标准化：明确戳卡布局、气腹建立、缺损关闭、补片固定的统一流程，减少操作变异。
2. 证据升级：大孔径轻量型补片、双固定法、缺损优先关闭的证据级别提升至1 级，成为首选推荐。
3. 特殊疝细化：复发疝、巨大疝、粘连疝的处理策略更具体，强调个体化与杂交技术的应用。
4. 并发症防控：从术前准备到术后管理，形成全流程并发症预防体系，优化患者预后。