日间手术病历书写规范专家共识（2019 年）

一、制定背景与依据

• 日间手术特点：住院时间短（≤24 小时）、周转快、病种多，普通住院病历模板难以适配。
• 制定依据：《病历书写基本规范（2010 年版）》《日间手术管理导则（2016 版征求意见稿）》，结合湘雅医院实践经验。
• 核心目标：统一书写标准，提高效率，保障医疗质量与安全，满足医保、质控与法律需求。

二、核心书写原则

1. 客观真实：记录与诊疗行为一致，严禁涂改、伪造。
2. 及时准确：严格遵循时限要求，时间精确到 “年 - 月 - 日 时：分”（24 小时制）。
3. 完整规范：覆盖诊疗全流程，格式统一，关键信息无遗漏。
4. 重点突出：聚焦术前评估、手术过程、术后恢复与出院指征，简化非核心内容。
5. 权责清晰：手术医师、麻醉医师、病房医师分工明确，签名规范。

三、病历核心组成与书写要求（表 1 核心内容）

四、关键文书书写要点

（一）日间手术入出院记录（核心简化文书）

• 入院部分：主诉、现病史、既往史、过敏史、术前检查、术前诊断、手术指征、ASA 分级、拟施手术 / 麻醉方式。
• 出院部分：手术日期、手术名称、术中情况、术后诊断、术后恢复（生命体征 / 切口 / 疼痛 / 进食 / 活动）、并发症、出院带药、随访计划、出院时间（≤24 小时）。
• 签名：经治医师 + 手术医师双签名，患方确认签字。

（二）术后首次病程记录（术后 8 小时内）

• 生命体征、意识、疼痛评分（NRS/VAS）、切口渗血 / 引流、恶心呕吐、排尿排便。
• 麻醉苏醒情况（Aldrete 评分）、术后镇痛方案、补液与进食情况。
• 异常情况处理、后续观察重点、出院评估计划。

（三）出院评估表（出院前必做）

• 出院标准：生命体征平稳；切口无活动性出血 / 感染；疼痛可控（NRS≤3 分）；能自主进食 / 饮水 / 下床活动；无恶心呕吐、排尿通畅；患方理解出院后注意事项并同意出院。
• 评估医师签名，明确 “符合出院指征” 或 “需延迟出院” 理由。

（四）特殊情况处理

• 延迟出院（>24 小时）：按普通住院病历要求，补写三级查房、日常病程记录，注明延迟原因。
• 转科 / 抢救：记录同普通住院，抢救记录 6 小时内完成。
• 门诊日间手术：参照本共识，重点完善术前评估、手术记录、术后观察与出院指导，留存完整文书。

五、管理与质控要求

1. 书写分工：手术医师负责手术记录、术前讨论；麻醉医师负责麻醉记录 / 评估；病房医师负责入出院记录、病程、出院评估。
2. 时限刚性：入出院记录术前完成、手术记录当日完成、术后首次病程 8 小时内、出院评估出院前完成。
3. 签名规范：所有文书需医师本人手写 / 电子签名，严禁代签；电子病历需留痕可追溯。
4. 质控重点：术前评估完整性、手术安全核查、出院指征评估、文书时限与签名、并发症记录与处理。

六、与后续规范的衔接