2019 AACE/TOS/ASMBS/OMA/ASA 临床实践指南：减重手术围术期营养、代谢及非手术支持

一、核心定位与更新要点

1. 核心定位

2. 关键更新（对比 2013 版）

• 强化减重 / 代谢手术对 2 型糖尿病的卓越控糖效果，明确其优于单纯药物与生活方式干预，且具成本效益。
• 新增新型减重术式（如单吻合口胃旁路、袖状胃联合旁路等）的管理建议。
• 细化加速康复外科（ERAS） 在减重手术中的应用流程。
• 完善术前筛查、术后营养 / 代谢监测、长期随访的标准化清单。
• 纳入医疗成本、医保覆盖等临床实践的现实考量。

二、术前管理（核心：筛查评估 + 优化准备）

1. 手术适应证（核心标准）

• BMI≥40 kg/m²（单纯肥胖）；
• BMI≥35 kg/m²，合并至少 1 种严重肥胖相关并发症（2 型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪肝、骨关节炎等）；
• BMI 30–34.9 kg/m²，合并控制不佳的 2 型糖尿病 / 代谢综合征，且经规范内科治疗无效。

2. 术前多维度筛查与评估（强制推荐）

（1）营养与代谢筛查（A 级推荐）

• 必查：铁代谢（铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、维生素 B12、叶酸（红细胞叶酸）、25 - 羟维生素 D、血钙、血磷、白蛋白、糖化血红蛋白（HbA1c）。
• 可选：维生素 A/E、同型半胱氨酸（Hcy）、甲基丙二酸（MMA）； malabsorptive 术式（如胃旁路）患者需强化筛查。

（2）合并症评估

• 内分泌：糖尿病、甲状腺功能、肾上腺功能；
• 呼吸：睡眠呼吸暂停（多导睡眠监测）、肺功能；
• 心血管：血压、心电图、心脏超声（高危患者）；
• 消化：肝功能、胃镜（排除食管 / 胃部病变）；
• 心理：抑郁、焦虑、进食障碍筛查（排除手术禁忌）。

3. 术前营养与生活方式优化（核心目标：降低手术风险、减少术后并发症）

• 体重预减：BMI＞50 kg/m² 或合并严重并发症者，术前3–6 个月通过低热量饮食（LCD，800–1200 kcal / 天）、运动、行为干预减重5%–10%，可降低术中肝脏体积、减少手术难度与出血风险（A 级推荐）。
• 营养补充：术前2–4 周常规补充复合维生素（含铁、B12、叶酸、维生素 D）、钙，纠正术前营养缺乏（B 级推荐）。
• 生活方式：戒烟（术前≥8 周）、限酒；规律运动（每周≥150 分钟中等强度有氧）；睡眠管理（改善睡眠呼吸暂停）。

4. 术前药物管理

• 降糖药：术前停用长效磺脲类、噻唑烷二酮类；胰岛素减量，避免低血糖；GLP-1 受体激动剂术前3–7 天停用（减少术中恶心呕吐）。
• 降压药：继续使用，控制血压＜140/90 mmHg；避免术前突然停药。
• 抗凝药：阿司匹林、氯吡格雷等需术前 5–7 天停用（高血栓风险者桥接治疗）；低分子肝素术前 12 小时停用。

三、术中管理（核心：麻醉安全 + 代谢调控）

1. 麻醉与手术安全（ASA 核心推荐）

• 采用全身麻醉 + 气管插管，优先快速顺序诱导（减少反流误吸风险）；术中监测有创动脉压、中心静脉压、血糖、血气、体温。
• 手术方式选择：袖状胃切除术（SG） 为首选术式（低风险、易操作）；Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB） 适用于合并严重糖尿病、BMI＞50 kg/m² 或 SG 术后复胖患者；胆胰转流术（BPD/DS） 仅用于极端肥胖（BMI＞60 kg/m²）患者（高 malabsorption 风险）。
• 术中液体管理：采用目标导向液体治疗，避免过量补液（减少术后心肺并发症）；控制血糖8.0–10.0 mmol/L（避免高血糖增加感染风险）。

2. 术中营养与代谢支持

• 不推荐术中常规给予肠内 / 肠外营养（手术时间＜4 小时者）；手术时间＞4 小时或合并严重营养不良者，术中可给予葡萄糖（5%–10%） 维持血糖稳定。

四、术后管理（核心：分阶段营养 + 长期代谢监测 + 并发症防控）

1. 术后分阶段营养方案（核心：循序渐进、预防营养不良）

（1）术后早期（0–7 天：清流质→流质饮食）

• 0–2 天：仅予清流质（水、无糖电解质液、清汤），少量多次（每次 30–60 ml，每 15–30 分钟 1 次），避免碳酸饮料、咖啡因、酒精。
• 3–7 天：过渡至全流质（无糖酸奶、蛋白粉、蔬菜泥、米汤），每日蛋白质≥60 g（优先乳清蛋白），热量800–1000 kcal；补充复合维生素、钙、维生素 D（B 级推荐）。

（2）术后中期（2–4 周：软食→半固体）

• 逐步添加软食（蒸蛋、豆腐、肉泥、烂面条、蔬菜泥），避免高糖、高脂、粗糙、辛辣食物；每日蛋白质≥70–80 g，热量1000–1200 kcal；细嚼慢咽（每口咀嚼 20–30 次），避免暴饮暴食（预防呕吐、吻合口漏）。

（3）术后长期（≥4 周：固体饮食 + 终身管理）

• 恢复均衡固体饮食，以高蛋白、低脂肪、低糖、高纤维为原则：蛋白质占总热量 30%–40%（每日≥1.0–1.5 g/kg 理想体重），碳水化合物＜40%（优先复合碳水），脂肪＜30%（优先不饱和脂肪）。
• 终身规律补充：复合维生素（含铁、B12、叶酸）、钙（1200–1500 mg / 天）、维生素 D（3000–5000 IU / 天）（A 级推荐）；RYGB 患者需额外补充维生素 B12（1000–2000 μg / 天，口服或肌注）。

2. 术后代谢监测与并发症管理（长期随访核心）

（1）营养缺乏监测（强制随访节点）

• 术后 1、3、6、12 个月，之后每年 1 次：复查铁蛋白、转铁蛋白饱和度、维生素 B12、叶酸、25 - 羟维生素 D、血钙、血磷、PTH、HbA1c、肝功能、肾功能。
• 常见缺乏：铁缺乏（RYGB 发生率 40%–60%）、维生素 B12 缺乏（30%–50%）、维生素 D 缺乏（80%–90%）、钙缺乏、叶酸缺乏；需及时补充（铁剂 + 维生素 C、B12 肌注、高剂量维生素 D）。

（2）代谢并发症管理

• 2 型糖尿病：术后多数患者可停药或减药，需密切监测血糖，避免低血糖；HbA1c 目标＜7.0%。
• 倾倒综合征（RYGB 常见）：餐后心慌、出汗、头晕、腹泻；需少食多餐、避免高糖流质、餐后平卧 30 分钟，严重者予奥曲肽治疗。
• 营养不良 / 体重过度下降：每日热量不足＜800 kcal 或体重下降＞30%，需强化高蛋白饮食、口服营养补充剂（ONS），必要时肠内 / 肠外营养支持。

（3）其他并发症

• 呕吐 / 吻合口狭窄：术后 1–3 个月常见，需胃镜检查 + 扩张治疗；严格遵循饮食过渡原则。
• 胆结石：术后6 个月–2 年发生率升高（20%–30%）；术前 / 术后短期熊去氧胆酸预防（B 级推荐）。

3. 术后长期生活方式与行为管理（终身维持）

• 运动：术后2 周开始轻度活动（散步），1 个月后逐步增加至每周 **≥150 分钟中等强度有氧 + 2 次力量训练 **，维持肌肉量、预防复胖。
• 行为干预：定期营养咨询、心理支持，避免情绪化进食、暴饮暴食；记录饮食与运动日记。
• 随访：术后前 2 年每 3 个月 1 次，2–5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次，终身随访（A 级推荐）。

五、非手术支持（核心：多学科协作 + 替代 / 辅助治疗）

1. 多学科团队（MDT）模式（A 级推荐）

• 团队组成：内分泌科医师、减重外科医师、临床营养师、麻醉医师、心理医师、护士、运动康复师；共同制定术前评估、手术方案、术后管理与长期随访计划。

2. 非手术减重治疗（术前辅助 / 术后复胖管理）

• 低热量饮食（LCD）/ 极低热量饮食（VLCD）：术前预减体重、术后复胖时短期使用（VLCD 需在医疗监督下）。
• 药物治疗：GLP-1 受体激动剂（司美格鲁肽、度拉糖肽）、奥利司他等，用于术前 BMI＞50 kg/m²或术后复胖（体重回升＞10%） 患者，联合饮食运动强化减重效果（B 级推荐）。
• 内镜下治疗：胃内球囊、内镜下袖状胃成形术等，作为手术禁忌 / 高风险患者的替代治疗，或术后复胖的辅助治疗（C 级推荐）。

3. 特殊人群管理

• 青少年（12–18 岁）：严格评估生长发育、心理成熟度；术后强化营养监测，避免影响生长发育（A 级推荐）。
• 老年患者（≥65 岁）：重点评估合并症、营养状况、认知功能；优先选择SG（低风险），术后减少药物剂量、强化跌倒预防。
• 妊娠患者：术后12–24 个月再备孕；孕期每 3 个月监测营养（铁、B12、叶酸、维生素 D），补充足量蛋白质与微量营养素，避免体重过度增长。

六、指南核心推荐分级（速览）

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