上腹部多器官联合移植技术操作规范（2019版）

一、核心定义

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1. 终末期肝病合并胰腺功能衰竭（如肝硬化 + 胰岛素依赖型糖尿病）
2. 上腹部多器官恶性肿瘤（无远处转移、可整块切除）
3. 先天性上腹部多器官发育异常（如胆道闭锁合并胰腺发育不全）
4. 严重上腹部创伤 / 感染致多器官功能不可逆衰竭

（二）绝对禁忌证

• 存在未控制的全身感染、活动性结核、HIV 感染
• 恶性肿瘤远处转移、严重心肺脑肾等重要器官功能衰竭
• 难以控制的精神疾病、药物成瘾、依从性差
• 门静脉系统广泛血栓、解剖结构无法重建

（三）相对禁忌证

• 年龄＞65 岁、BMI＞35 kg/m²
• 合并未控制的高血压 / 糖尿病、严重营养不良
• 既往上腹部多次手术致严重粘连

三、受者术前检查与准备

（一）术前检查

• 一般检查：生命体征、血尿常规、生化、凝血、感染筛查（HBV/HCV/HIV/ 梅毒 / CMV）、细菌 / 真菌培养
• 影像学：胸片、腹盆超声、CT/MRI（评估血管、肿瘤、解剖）
• 功能评估：
  • 肝脏：ALT/AST、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间
  • 胰腺：空腹 / 餐后 2h 血糖、糖化血红蛋白、胰岛素 / C 肽、淀粉酶 / 脂肪酶
  • 心肺：心电图、超声心动图、肺功能（高龄 / 吸烟 / 慢支者）
   
• 其他：胃镜 / 肠镜、骨密度、心理评估

（二）术前准备

• 控制感染、纠正凝血 / 贫血 / 低蛋白、营养支持
• 免疫抑制剂预治疗、预防性抗感染（抗细菌 / 真菌 / 病毒）
• 术前肠道准备、备血、签署知情同意

四、供者器官选择与获取

（一）供者选择

• 年龄18–55 岁、无恶性肿瘤 / 感染 / 糖尿病 / 高血压
• 生命体征稳定、肝肾功能正常、病毒学阴性
• ABO 血型相合、HLA 配型尽量匹配、器官形态正常

（二）器官获取（尸体供者）

• 采用多器官联合获取技术，整块切取肝 - 胰 - 十二指肠 - 部分小肠，保留腹腔干、肠系膜上动静脉、门静脉、肝上下腔静脉
• 冷灌注（UW 液 / HTK 液）、低温保存（≤4℃，肝≤12h、胰≤8h）

五、器官修整术

• 低温下修整血管：游离并保留腹腔干、肠系膜上动静脉、门静脉、肝上下腔静脉
• 处理胆道与肠道：封闭十二指肠残端、保护胰管、标记吻合位点
• 检查血管 / 胆道 / 肠道完整性，无渗漏、无扭转

六、器官植入术（核心步骤）

1. 受者病肝切除：游离肝周韧带，离断肝动脉、门静脉、胆管，切除病肝
2. 器官簇植入：
   • 先吻合肝上下腔静脉，再行供者髂总动脉 - 受者腹主动脉端侧吻合、供者肠系膜上静脉 - 受者肠系膜上静脉端端吻合
   • 开放血流，确认肝 / 胰 / 十二指肠血供良好
    
3. 消化道重建：
   • 封闭十二指肠球部残端，食管 - 空肠端侧吻合
   • 行Roux‑en‑Y 吻合（供者十二指肠 - 受者空肠），间置 20cm 空肠
   • 空肠造瘘（术后营养 / 给药）、腹腔引流
    

七、麻醉与围术期管理

• 麻醉：全身麻醉 + 有创监测（动脉压、中心静脉压、心排血量、体温、血气、凝血）
• 液体管理：目标导向治疗，维持血流动力学稳定、纠正凝血紊乱
• 体温保护：保温毯 / 输液加温，避免低体温致凝血障碍

八、术后管理

（一）ICU 监护

• 生命体征、血流动力学、呼吸、肾功能、凝血持续监测
• 引流液观察（量 / 色 / 性状）、腹部体征评估

（二）免疫抑制方案（核心）

• 诱导期： basiliximab/ATG + 甲泼尼龙
• 维持期：他克莫司 / 环孢素 + 霉酚酸酯 + 糖皮质激素，个体化调整血药浓度

（三）并发症防治

• 外科并发症：出血、血管栓塞、胆漏、胰漏、肠瘘、腹腔感染
• 排斥反应：急性排斥（发热、肝酶升高、黄疸）→ 激素冲击 / OKT3；慢性排斥→ 调整免疫方案
• 感染：细菌 / 真菌 / 病毒（CMV/EBV）→ 预防性 + 靶向治疗
• 代谢并发症：糖尿病、高血压、高血脂、肾功能损伤→ 对症管理

九、术后随访

• 短期（1–3 月）：每周复查肝肾功能、血糖、免疫抑制剂浓度、超声
• 中期（3–12 月）：每 2–4 周复查，评估排斥 / 感染 / 代谢
• 长期（＞1 年）：每 3–6 月全面评估，监测肿瘤复发、远期并发症