《食管切除术围手术期治疗指南加速康复外科协会推荐》解读

一、指南核心定位与制定背景

• 核心目标：以循证为基础，规范食管切除术围术期管理，降低应激、缩短住院、减少并发症、改善预后。
• 制定背景：食管切除术创伤大、应激强、并发症风险高，此前无专属 ERAS 指南；由 ERAS 协会牵头，多学科专家（胸外、麻醉、营养、护理等）基于 1995—2017 年高质量证据制定。
• 证据分级：采用 GRADE 系统，证据质量分高 / 中 / 低，推荐强度分强 / 中 / 弱，获益远大于风险时为强推荐。

二、术前管理：精准评估 + 优化准备（核心推荐）

1. 营养评估与支持（强推荐，高 / 中证据）

• 必做：所有患者术前常规营养筛查（NRS 2002），中重度营养不良（NRS≥3 分）需术前营养干预。
• 干预方案：
  • 首选口服营养补充（ONS），每日 400–600 kcal，持续 7–14 天。
  • 无法经口者，术前 7 天启动肠内营养（EN），必要时联合肠外营养（PN）。
  • 新辅助治疗后体重下降≥5% 或≥2 级放射性食管炎，延迟手术并强化营养。
   

2. 术前禁食与碳水化合物负荷（强推荐，中证据）

• 颠覆传统：不再午夜后禁食；术前 2 小时可饮清流质（≤400 mL），术前 10 小时口服碳水化合物饮品（如 12.5% 麦芽糊精果糖液）。
• 获益：减轻术前饥饿、口渴、焦虑，降低胰岛素抵抗，减少术后应激与蛋白质分解。

3. 肠道准备（强推荐，中证据）

• 核心结论：食管切除术 + 胃重建无需常规机械性肠道准备（MBP）；即便结肠代食管，MBP 也不降低吻合口漏、感染率，反而增加脱水、电解质紊乱、麻痹性肠梗阻风险。

4. 术前戒烟与呼吸训练（强推荐，高证据）

• 戒烟：术前至少戒烟 4 周，降低肺部并发症（肺炎、ARDS）风险。
• 呼吸训练：术前教会深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸、激励肺活量训练，每日 2–3 次，每次 10–15 分钟。

5. 术前宣教与心理干预（中推荐，低证据）

• 详细告知 ERAS 流程、术后早期活动 / 进食的意义，缓解焦虑；必要时术前短效抗焦虑药。

三、术中管理：微创 + 精准调控（核心推荐）

1. 手术方式（强推荐，高证据）

• 优先微创：推荐 ** 胸腹腔镜联合食管切除术（MIE）** 或机器人辅助手术，相比开放手术：创伤小、出血少、应激轻、恢复快、肺部并发症少。
• 淋巴结清扫：规范二野 / 三野清扫，不盲目扩大范围以减少创伤。

2. 麻醉管理（强推荐，高 / 中证据）

• 多模式镇痛：全麻 + 硬膜外 / 椎旁神经阻滞 + 非甾体类抗炎药（NSAIDs），减少阿片类用量，降低呼吸抑制、肠麻痹风险。
• 液体管理：目标导向液体治疗（GDFT），以每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）为指导，限制性补液，避免容量过负荷导致肺水肿、吻合口水肿。
• 体温保护：全程监测中心体温，用加温毯、液体加温（37℃），维持 **≥36℃**，减少寒战、凝血障碍、心肌缺血。
• 机械通气：小潮气量（6–8 mL/kg 理想体重）+ 适度 PEEP（5–8 cmH₂O）+ 肺复张，保护肺功能。

3. 管道管理（强推荐，中证据）

• 胃管：不常规留置；仅术中需胃肠减压时短期放置，术后24 小时内尽早拔除，减少咽喉刺激与肺部感染。
• 引流管：胸腔引流管术后 24–48 小时，引流量 < 300 mL/d、无漏气时拔除；不常规放置腹腔引流管。

四、术后管理：早期康复 + 并发症防控（核心推荐）

1. 术后镇痛（强推荐，高证据）

• 持续多模式：硬膜外 / 椎旁阻滞 + 口服 NSAIDs + 对乙酰氨基酚，避免单用阿片类；目标静息 VAS<3 分、活动 VAS<5 分。
• 镇痛时限：硬膜外维持48–72 小时，之后过渡为口服镇痛，直至出院后 1–2 周。

2. 早期肠内营养（强推荐，高证据）

• 启动时机：术后 6–24 小时，经空肠造瘘 / 鼻空肠管开始 EN，初始速度 20–30 mL/h，逐步增至 80–100 mL/h。
• 营养目标：术后第 3 天达25–30 kcal/（kg・d）、1.2–1.5 g/（kg・d）蛋白质；避免长期 PN，减少感染、肝功能异常风险。
• 出院后：继续 ONS 400–600 kcal/d，≥8 周，必要时延长至 3–6 个月。

3. 早期活动（强推荐，中证据）

• 术后第 1 天：床上坐起、肢体活动；第 2 天下床站立、行走，每日≥2 小时，分 3–4 次进行。
• 获益：促进胃肠蠕动、减少深静脉血栓（DVT）、肺不张、肌肉萎缩，加速功能恢复。

4. 胃肠道功能管理（强推荐，中证据）

• 预防肠麻痹：术后 24 小时内嚼口香糖（10 分钟 / 次，3 次 / 日）；口服莫沙必利 5 mg，3 次 / 日；48 小时未排气者，静脉用红霉素 200 mg，2 次 / 日。
• 饮食过渡：术后 4–5 天尝试少量清流质，逐步过渡到半流质、软食，少食多餐（每日 5–6 次），避免生冷、辛辣、产气食物。

5. 并发症防控（强推荐，高 / 中证据）

• 肺部并发症：术后每 2 小时翻身拍背，鼓励咳嗽排痰；雾化吸入（生理盐水 + 支气管扩张剂）；早期下床是关键预防措施。
• 吻合口漏：保证吻合口血供与无张力；术后严密观察（发热、胸痛、呼吸困难、颈部 / 胸部引流液浑浊）；一旦怀疑，立即造影 / CT，尽早引流 + 抗感染 + 营养支持。
• DVT/PE：术后24 小时内启动低分子肝素预防，持续至出院；联合梯度弹力袜、间歇充气加压装置；早期活动是基础。

6. 出院标准（中推荐，低证据）

• 生命体征平稳；口服饮食达标（无需静脉营养）；疼痛可控（口服药即可）；能独立行走；无需要住院处理的并发症。

五、指南实施价值与临床意义

1. 降低并发症：肺部感染、吻合口漏、DVT 等发生率下降 10%–20%。
2. 缩短住院：平均住院日缩短 2–4 天，降低医疗费用。
3. 改善预后：减少术后应激与器官功能损伤，提高生活质量，长期生存有获益趋势。
4. 规范流程：为全球食管切除术 ERAS 提供首个标准化路径，推动多学科协作（MDT）模式落地。

六、实施关键点与注意事项

• MDT 协作：胸外科、麻醉、营养、护理、康复等团队协同，制定个体化方案。
• 患者宣教：术前充分沟通，让患者理解并配合早期进食、活动、拔管等关键措施。
• 动态调整：根据患者年龄、合并症、手术方式、术后恢复情况个体化优化，不机械照搬流程。
• 质量监控：建立 ERAS 数据库，定期评估依从性、并发症、住院日等指标，持续改进。

七、与国内共识的衔接