《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识（2019版）》

一、共识核心定位与背景

• 制定机构：中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会。
• 核心目标：规范胆道镜技术应用，实现治疗同质化，提高肝胆管结石病疗效，解决残留、复发、并发症多等临床难题。
• 适用范围：肝内、外胆管结石的诊断、术中 / 术后取石、狭窄处理、并发症防治及术后随访。

二、胆道镜的诊断价值（核心要点）

1. 直视精准诊断
   • 术中 / 术后经胆道镜直视胆管黏膜、结石形态 / 大小 / 分布、胆管狭窄 / 扩张、炎症、出血、肿瘤等，是诊断 “金标准”。
   • 可定位Ⅱ～Ⅳ 级肝内胆管，明确结石是否残留、胆管解剖异常（如变异、狭窄）。
    
2. 辅助诊断技术
   • 联合胆道镜下超声（IDUS）：判断胆管壁层次、结石与胆管关系、有无胆管癌 / 肝实质侵犯。
   • 胆道镜下活检：对可疑黏膜病变（如隆起、溃疡、狭窄）取组织病理，鉴别良恶性。
   • 术中胆道造影（IOC）：联合胆道镜，互补明确胆管树全貌、结石位置、有无漏诊。
    
3. 诊断流程推荐
   • 术前：MRCP/CT 评估结石分布、胆管狭窄、肝实质情况。
   • 术中：胆道镜 + IOC 联合探查，确保无结石残留、明确胆管解剖。
   • 术后：经 T 管 / 窦道胆道镜复查，是判断取净率的关键手段。
    

三、胆道镜的治疗应用（核心技术与推荐）

（一）术中胆道镜（IOC）

• 应用时机：开腹 / 腹腔镜胆道探查术中，常规联合使用。
• 核心价值：
  • 术中即时取石，降低术后残留率（从 30%～50% 降至＜5%）。
  • 探查肝内胆管，处理 Ⅱ 级及以上分支结石，避免遗漏。
  • 评估胆管狭窄，术中同步扩张 / 支架 / 整形，减少二次手术。
   
• 操作要点：
  • 胆总管切开后，先冲洗胆管，再进镜探查全肝内胆管树。
  • 结石取净标准：直视下无结石、胆管黏膜光滑、胆汁清亮。
  • 巨大 / 嵌顿结石：液电 / 激光碎石后取石，避免暴力牵拉致胆管损伤。
   

（二）术后胆道镜（POC）

• 核心地位：肝胆管结石术后残留 / 复发结石的首选微创治疗，替代传统二次开腹。
• 治疗时机（推荐意见 7）：
  • 开腹术后：≥6 周（窦道成熟）。
  • 腹腔镜术后：≥8 周。
  • 营养不良、糖尿病、长期激素使用者：≥12 周。
   
• 操作路径：
  • 经T 管窦道（最常用）、经皮经肝胆道引流（PTCD）窦道、经空肠盲袢（Roux‑en‑Y 术后）。
   
• 取石技术：
  • 网篮取石：适用于直径＜1.5 cm、形态规则结石。
  • 碎石取石：液电碎石（EHL）、激光碎石（LL），处理巨大、嵌顿、多发结石，碎石后冲洗 / 网篮取出。
  • 狭窄处理：胆道镜下球囊扩张、支架置入（塑料 / 金属），解除胆管狭窄，降低复发。
   
• 取净标准：
  • 连续2 次胆道镜检查无结石、胆管通畅、胆汁清亮、无狭窄。
  • 结合胆道造影确认无残留后，拔除 T 管 / 引流管。
   

（三）特殊场景应用

1. 复杂肝胆管结石
   • 多发、弥漫、合并胆管狭窄 / 变异：胆道镜联合手术（肝切除 + 胆道探查 + 术中胆道镜），实现 “取净结石、解除狭窄、通畅引流” 三大目标。
   • 术后残留：分期胆道镜治疗，多次碎石、取石、扩张，逐步处理深部结石。
    
2. 胆道子母镜
   • 子镜经母镜进入Ⅲ～Ⅳ 级肝内胆管，处理常规胆道镜难以到达的深部小结石，提高取净率。
    
3. 胆道镜联合其他技术
   • 联合ERCP：处理胆总管下端结石、乳头狭窄，互补肝内外胆管结石治疗。
   • 联合PTCD：对无法手术患者，经皮窦道胆道镜取石，实现微创治疗。
    

四、并发症防治（关键推荐）

1. 胆道出血
   • 原因：碎石 / 取石损伤胆管黏膜、血管。
   • 处理：球囊压迫、电凝止血；无效时介入栓塞 / 手术止血。
    
2. 胆道感染 / 脓毒症
   • 预防：严格无菌、操作轻柔、避免高压冲洗、术后抗感染。
   • 处理：抗感染、引流、必要时急诊胆道减压。
    
3. 窦道破裂 / 胆漏
   • 预防：严格掌握治疗时机（窦道成熟）、操作轻柔、避免暴力扩张。
   • 处理：立即停止操作、引流、抗感染，必要时手术修补。
    
4. 胆管狭窄 / 穿孔
   • 预防：直视下操作、避免盲目进镜 / 碎石、合理使用扩张 / 碎石能量。
   • 处理：小穿孔保守引流；大穿孔 / 断裂需手术修复。
    

五、术后随访与复发预防

• 随访方案：
  • 取净结石后：每 6 个月复查超声 / MRCP，连续 2 年；之后每年 1 次。
  • 未取净者：每 1～3 个月胆道镜治疗，直至取净。
   
• 复发预防：
  • 解除胆管狭窄（取石 + 扩张 / 支架 / 手术）是核心。
  • 术后利胆、抗感染治疗，改善胆汁引流。
  • 饮食调整：低脂、规律饮食，避免暴饮暴食。
   

六、共识核心推荐总结

1. 胆道镜是肝胆管结石病诊断与治疗的核心技术，术中 / 术后均应常规应用。
2. 治疗原则：取净结石、解除狭窄、通畅引流、预防复发，个体化选择手术 + 胆道镜联合方案。
3. 术后胆道镜时机严格把控，窦道成熟是安全前提。
4. 复杂结石需分期、多次胆道镜治疗，联合碎石、扩张技术提高取净率。
5. 规范操作、并发症防治、长期随访是保障疗效的关键。