2020 ICSI 卫生保健指南：围手术期（第 6 版）核心要点

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一、指南基础信息

• 发布机构：临床系统改进协会（ICSI, Institute for Clinical Systems Improvement）
• 发布时间：2020 年 1 月
• 适用人群：成人择期手术患者（急诊手术为补充参考）
• 核心框架：一般围术期管理 + 特殊人群考量 + 围术期阿片类药物安全管理

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二、术前管理核心要点

1. 术前评估与筛查

• 妊娠筛查：育龄女性术前必须询问妊娠可能；子宫 / 宫腔手术（子宫切除、刮宫、肌瘤剔除等）强制妊娠检测。
• 呼吸风险：筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），疑似 / 确诊者告知手术 / 麻醉团队，评估气道与通气风险。
• 心血管评估：按手术风险分层（低 / 中 / 高），结合运动耐量、合并症决定是否进一步检查（心电图、超声心动图、负荷试验）。
• 糖尿病管理：术前 3 个月内检测HbA1c；目标HbA1c＜8.0%，优化血糖控制以降低感染与并发症风险。
• 营养与贫血：术前评估营养状态；贫血患者（Hb＜13g/dL 男性 /＜12g/dL 女性）术前纠正，减少输血需求。
• 药物管理：
  • 抗凝 / 抗血小板：按手术出血风险与血栓风险，制定停药 / 桥接方案（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、DOACs）。
  • 糖皮质激素：长期使用者术前评估肾上腺功能，必要时应激剂量补充，避免肾上腺危象。
  • 降糖药：术前调整方案，避免术中 / 术后低血糖。
   

2. 术前准备与优化

• 戒烟：术前至少 4 周戒烟，降低肺部并发症、切口愈合不良风险。
• 戒酒：术前戒酒，减少术中出血、术后谵妄与肝脏损伤。
• 口腔健康：术前处理口腔感染，降低术后肺部与切口感染风险。
• 术前禁食（NPO）：遵循2-4-6-8原则（清液 2h、母乳 4h、配方奶 / 固体 6h、高脂 / 肉类 8h）；糖尿病、胃排空延迟者个体化延长。

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三、术中管理核心要点

1. 麻醉与气道管理

• 优先个体化麻醉方案，平衡镇痛、镇静与呼吸 / 循环稳定。
• OSA、肥胖、困难气道患者：采用可视化气道工具（纤支镜、视频喉镜），术后保留气管插管 / 送 ICU 过渡。

2. 循环与容量管理

• 目标导向液体治疗（GDFT）：基于每搏量变异（SVV）、脉压变异（PPV）、中心静脉压（CVP） 优化容量，避免过荷 / 不足。
• 术中血压控制：维持基线 ±20%，避免低血压导致器官灌注不足。

3. 体温保护

• 全程主动保温（升温毯、输液加温），维持核心体温 **≥36℃**，降低出血、感染、心律失常风险。

4. 预防感染

• 术前 30–60min静脉输注预防性抗生素（头孢类为首选，过敏者用克林霉素 / 万古霉素）；手术时长＞3h 或失血＞1500mL 时术中追加。
• 严格无菌操作，缩短皮肤暴露时间。

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四、术后管理核心要点

1. 术后监测与复苏

• 术后入 PACU 监测生命体征、血氧、意识、疼痛、尿量，稳定后转回普通病房。
• 高危患者（ASA Ⅲ–Ⅳ、复杂手术、OSA、肥胖）：术后持续 SpO₂监测，必要时夜间无创通气。

2. 疼痛管理（多模式镇痛为核心）

• 基础方案：对乙酰氨基酚 + NSAIDs（无禁忌时）+ 区域阻滞 / 切口局麻浸润。
• 阿片类药物：作为补充，最小有效剂量，优先口服、短效制剂，避免长期依赖。
• 疼痛目标：静息 VAS＜3 分、活动 VAS＜5 分；及时评估并调整方案。

3. 术后并发症预防

• 深静脉血栓（VTE）：中高危患者药物预防（低分子肝素、利伐沙班）+ 机械预防（弹力袜、间歇充气泵），持续至术后 7–35 天（按风险）。
• 肺部并发症：早期下床、深呼吸 / 咳嗽训练、雾化吸入；避免过量阿片类抑制呼吸。
• 恶心呕吐（PONV）：高危者（女性、不吸烟、PONV 史、术后阿片类）联合止吐（5-HT₃拮抗剂 + 地塞米松 + 阿片受体拮抗剂）。
• 切口管理：保持干燥清洁，观察红肿、渗液、裂开；糖尿病 / 肥胖者延长换药与观察时间。

4. 早期康复（ERAS 理念）

• 早期进食：术后 4–6h 清液，24h 内过渡至半流质 / 普食（无禁忌）。
• 早期活动：术后 24h 内下床站立 / 行走，减少肌肉萎缩、血栓、肺部并发症。
• 导管管理：尽早拔除导尿管、胃管、引流管，降低感染与不适。

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五、特殊人群围术期管理

1. 阿片类药物使用障碍（OUD）患者

• 术前识别、诊断、记录OUD，评估稳定度（缓解期 / 活跃用药）icsi.org。
• 术后镇痛：优先非阿片类 + 区域阻滞；需阿片类时用短效、小剂量，密切监测呼吸抑制（用 RIOSORD 评分评估风险）icsi.org。
• 合并 OUD 者：术后持续纳洛酮备用，避免突然停药诱发戒断。

2. 老年患者（≥65 岁）

• 术前评估认知、营养、衰弱、多重用药，优化合并症。
• 术中避免低血压、低体温，减少麻醉药物剂量。
• 术后预防谵妄（优化睡眠、减少约束、早期活动、避免苯二氮䓬类），加强疼痛与跌倒风险评估。

3. 肥胖患者（BMI≥30）

• 术前评估 OSA、代谢综合征、心血管风险，必要时多学科会诊。
• 术中用长柄器械、特殊体位垫，优化气道与通气。
• 术后延长监测，预防呼吸衰竭、切口感染、深静脉血栓。

4. 糖尿病患者

• 术中 / 术后用胰岛素静脉输注，控制血糖7.8–10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）与高血糖（＞13.9mmol/L）。
• 术后尽早恢复口服降糖药，加强血糖监测。

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六、围术期阿片类药物安全管理（核心章节）

1. 风险评估

• 用RIOSORD 评分评估术后阿片类过量 / 严重呼吸抑制风险icsi.org。
• 高危因素：OSA、肥胖、年龄＞65 岁、肾功能不全（eGFR＜60）、慢性疼痛、OUD 史、联用镇静药（苯二氮䓬类）icsi.org。

2. 处方原则

• 肾功能不全（eGFR＜60）：咨询药师后选择阿片类，避免吗啡、哌替啶，优先芬太尼、氢吗啡酮icsi.org。
• 避免长效阿片类用于急性术后疼痛；剂量个体化，按疼痛评分滴定。
• 处方时长：不超过 7 天，慢性疼痛者多学科会诊。

3. 监测与急救

• 高危患者术后持续 SpO₂+ 呼吸频率监测（至少 24h）。
• 备纳洛酮，呼吸抑制（RR＜8 次 / 分、SpO₂＜90%）时立即拮抗。

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七、质量改进与实施

• 建立围术期管理团队（外科、麻醉、护理、药学、康复）。
• 制定标准化流程（术前评估、疼痛管理、VTE 预防、ERAS 路径）。
• 监测核心指标：术后 30 天并发症率、再入院率、阿片类相关不良事件、患者满意度。