2020 ECCO 指南：克罗恩病的治疗 —— 手术治疗

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一、手术核心原则与术前优化

（一）核心原则

1. 手术非根治手段，仅用于内科治疗失败、出现并发症的患者，目标是缓解症状、改善生活质量、降低复发。
2. 遵循病变肠段精准切除、最大程度保留正常肠管，避免短肠综合征；优先腹腔镜微创，重视吻合方式与造口决策。
3. 术前充分优化，降低术后并发症与复发风险。

（二）术前优化要点（强推荐）

• 营养支持：术前通过肠内 / 肠外营养改善营养状态；营养不良者建议分期手术。
• 感染控制：腹腔脓肿首选经皮穿刺引流（PD），成功后择期手术，可减少急诊手术与造口率。
• 激素管理：长期 / 大剂量激素（≥20mg 泼尼松当量，>6 周）者，围手术期予激素替代；无法减停激素时，考虑临时造口。
• 血栓预防：CD 患者血栓风险高，常规联合机械 + 药物预防（无禁忌时）。
• ERAS 应用：择期手术推荐加速康复外科（ERAS），缩短住院、降低并发症。

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二、腹部克罗恩病手术治疗

（一）手术指征

1. 内科治疗失败：激素 / 免疫抑制剂 / 生物制剂无效、依赖激素、无法耐受药物。
2. 并发症：
   • 肠梗阻（尤其是纤维化狭窄、保守治疗无效）。
   • 腹腔脓肿、瘘管（肠内 / 肠外瘘）、穿孔、大出血。
   • 癌变、严重营养不良、生长发育迟缓（儿童）。
    

（二）手术时机

• 急性小肠梗阻（无缺血 / 腹膜炎）：首选延期手术，先保守治疗（禁食、胃肠减压、补液、激素），优化后择期手术。
• 腹腔脓肿：先经皮引流 + 抗生素，控制感染后择期手术；引流失败或无法引流时，急诊手术。
• 穿孔、大出血、腹膜炎：急诊手术，切除病变肠段。

（三）术式选择（核心推荐）

1. 腹腔镜手术（一线推荐，EL2）

• 首选腹腔镜，创伤小、恢复快、并发症少；适用于回盲部、小肠、结肠病变。
• 局限性非狭窄回盲部 CD（末端回肠病变 < 40cm），腹腔镜切除可作为英夫利昔单抗的合理替代方案。

2. 肠切除术（主流术式）

• 回盲部切除术：末端回肠 + 盲肠 / 升结肠病变的标准术式，切除范围至肉眼正常肠管（避免过多切除）。
• 小肠节段切除术：适用于单段小肠狭窄 / 穿孔 / 瘘管，尽量保留肠管。
• 结肠切除术：单节段结肠病变行部分结肠切除术；全结肠受累（难治性）可行全结肠切除 + 回肠造口，或选择性行回肠贮袋肛管吻合（IPAA）（无肛周病史者，贮袋失败风险高，需谨慎）。

3. 狭窄成形术

• 适用于多处短段（<5cm）纤维化小肠狭窄、多次术后复发、广泛狭窄需保留肠管者，避免短肠综合征。
• 末端回肠短狭窄（<5cm）：内镜球囊扩张或手术均可，依技术与患者偏好选择。

4. 吻合方式推荐（EL3）

• 小肠 / 回结肠吻合：侧侧吻合器吻合优于端端吻合，术后并发症（漏、狭窄）更低。
• 生物制剂（抗 TNF、维多珠单抗、乌司奴单抗）治疗者，排除其他危险因素后，一期吻合安全。

5. 造口决策

• 急诊手术、术前无法减停激素、吻合口高危（血供差、张力大、感染）：临时造口，降低吻合口漏风险。
• 非急性难治性结肠炎：预防性造口可延迟 / 避免结肠切除。

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三、肛周克罗恩病手术治疗

（一）治疗原则

• 以控制感染、保护肛门功能为核心，避免激进手术导致肛门失禁；多学科（消化外科、肛肠科、影像）协作。
• 先控制感染（抗生素 + 引流），再处理瘘管；活动性直肠炎者优先内科治疗，暂缓手术。

（二）术式选择

1. 脓肿引流：肛周脓肿首选切开引流，避免根治性手术；复杂脓肿可联合挂线引流。
2. 瘘管治疗
   • 简单低位瘘：瘘管切开术，治愈率高、失禁风险低。
   • 复杂高位瘘 / 经括约肌瘘：挂线引流（松弛挂线），控制感染、保护括约肌；或LIFT（括约肌间瘘管结扎术）（EL4）、推移皮瓣修补术（EL4），保留括约肌功能。
   • 合并直肠炎：先内科控制炎症，再手术；避免直肠切除导致肛门功能丧失。
    

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四、术后复发预防与随访

（一）复发预防（强推荐）

• 术后2–4 周启动药物预防：中高危患者首选抗 TNF 制剂（如英夫利昔单抗）；低危者可选用免疫抑制剂（硫唑嘌呤 / 巯嘌呤）或美沙拉嗪。
• 戒烟：吸烟是术后复发最强危险因素，必须戒烟。
• 内镜监测：术后1 年行结肠镜检查，评估复发（Rutgeerts 评分），及时调整治疗。

（二）随访

• 术后前 2 年每 3–6 个月随访，之后每年 1 次；监测症状、内镜、炎症指标（CRP、粪钙卫蛋白）。

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五、关键推荐总结（EL = 证据等级）