2020 EHS/AHS指南：罕见部位或特殊情况下原发性腹壁疝的治疗

一、指南核心背景

• 发布时间：2020 年 3 月，发表于 BJS Open
• 适用范围：原发性脐疝、上腹疝，及斯皮格利疝（Spigelian）、腰疝等罕见部位疝
• 核心原则：因证据不足，所有推荐均为弱推荐，强调个体化决策

二、特殊临床情况的治疗推荐

1. 肝硬化 / 肝功能不全患者（脐 / 上腹疝）

• 择期手术指征
  • MELD 评分 ＜15 分、无大量腹水、白蛋白 ≥3 g/dL，建议优化肝功能后行择期修补
  • 择期修补总体安全；急诊修补并发症与死亡率显著升高
   
• 手术方式
  • 推荐腹膜前补片修补（开放或腹腔镜）
  • 避免单纯缝合修补，复发率高
   

2. 腹膜透析患者（脐 / 上腹疝）

• 推荐开放手术 + 腹膜前补片修补
• 优先选择大孔径、轻量型补片，减少感染与粘连风险

3. 合并腹直肌分离（脐 / 上腹疝）

• 腹直肌分离是单纯缝合修补后复发的独立危险因素
• 推荐补片修补，可同期行腹直肌分离修复（如中线缝合、筋膜折叠）

4. 计划再次妊娠患者（脐 / 上腹疝）

• 妊娠是疝复发的强危险因素
• 建议推迟修补至末次妊娠后；孕期仅对症处理（疝带、避免腹压增高）

三、罕见部位原发性腹壁疝的治疗

1. 斯皮格利疝（Spigelian hernia，半月线疝）

• 解剖：腹直肌外侧缘、腹横筋膜薄弱区，易嵌顿 / 绞窄
• 推荐：择期手术修补，首选腹腔镜腹膜前补片修补（TAPP/TEP）；开放手术可行腹膜前或肌后补片覆盖
• 要点：补片需充分覆盖缺损周边（≥3–5 cm），降低复发

2. 腰疝（Lumbar hernia）

• 解剖：腰上三角（Grynfeltt–Lesshaft）或腰下三角（Petit），多见于老年、消瘦者
• 推荐：有症状或进行性增大者建议修补；无症状可观察
• 手术：优先腹腔镜腹膜前修补；开放手术采用肌后 / 腹膜前补片，加强腰背筋膜

3. 其他罕见部位（剑突下、耻骨上、肋缘下等）

• 原则：个体化，以补片加强为核心，避免单纯缝合
• 耻骨上疝：注意保护膀胱，采用腹膜前间隙入路，补片覆盖耻骨后间隙

四、总体技术原则（罕见 / 特殊情况通用）

1. 补片优先：除极小缺损外，均建议补片修补，降低复发
2. 腹膜前 / 肌后平面：优先选择腹膜前或肌后间隙放置补片，减少肠管粘连与感染风险
3. 补片覆盖：补片需超出缺损边缘≥3–5 cm，确保足够覆盖与固定
4. 腹腔镜优势：对肥胖、复杂疝、复发疝，腹腔镜视野好、创伤小、恢复快
5. 急诊处理：嵌顿 / 绞窄时，先解除梗阻、切除坏死肠管，再行疝修补（必要时分期）

五、指南局限性

• 所有推荐均为弱推荐，基于低–中等质量证据，缺乏大样本随机对照研究
• 对腹直肌分离、斯皮格利疝、腰疝的长期预后数据不足，需进一步研究