2020 意大利多学会共识：结直肠手术吻合口瘘的定义和管理
该共识采用改良德尔菲法，形成 33 条声明，统一了吻合口瘘（AL） 的定义、分级、诊断、危险因素、预防与管理策略，是结直肠外科临床实践的重要参考。
一、核心定义与分级（共识声明 1）
1. 标准定义
吻合口位置肠壁完整性破坏，导致肠腔与腹腔 / 盆腔等外间室直接连通；吻合口旁盆腔脓肿，即使无明确肠腔相通证据，也应判定为吻合口瘘。
2. A–B–C 三级分级（按干预需求）
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分级 |
临床特征 |
干预策略 |
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A 级（无症状漏） |
无腹膜炎、发热、腹痛等症状；仅影像学 / 引流液提示漏，无需特殊干预 |
保守观察、加强引流 |
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B 级（有症状漏） |
局部 / 全身症状（发热、腹痛、引流液异常），无弥漫性腹膜炎 |
介入 / 内镜治疗（穿刺引流、支架） |
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C 级（严重漏） |
弥漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍 |
急诊手术（修补、造口） |
二、危险因素（共识声明 2–5）
1. 患者相关因素
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男性、BMI＞30、ASA 分级＞2 级
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术前营养不良、糖尿病、心血管疾病、吸烟
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术前放化疗、长期使用类固醇 / NSAIDs / 免疫抑制剂
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肿瘤分期晚、体积大
2. 手术相关因素
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急诊手术、低位直肠吻合（距肛缘＜5cm）
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切割闭合器使用数量＞2 枚、吻合口血供 / 张力不佳
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术者经验、医院手术量
三、诊断流程（共识声明 6–12）
1. 临床预警
术后3–14 天出现：发热（＞38.5℃）、腹痛 / 压痛、引流液浑浊 / 粪性、白细胞 / CRP 持续升高、肛门停止排气排便。
2. 影像学检查（首选）
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CT 平扫 + 增强：诊断金标准，可见吻合口壁缺损、腹腔 / 盆腔积液 / 积气、脓肿、对比剂外渗。
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水溶性造影剂灌肠：明确漏口位置与大小，适用于 CT 可疑病例。
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超声：引导穿刺引流，评估盆腔积液。
3. 术中 / 术后评估
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术中：注水试验、亚甲蓝灌肠，排查吻合口完整性。
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术后：引流液生化 / 细菌学检查，辅助诊断。
四、预防策略（共识声明 13–22）
1. 术前优化
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纠正营养不良（白蛋白＜30g/L 需干预）、控制血糖 / 血压
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戒烟（术前≥4 周）、停用免疫抑制剂
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择期手术：机械肠道准备 + 口服抗生素；急诊手术：静脉抗生素预防
2. 术中技术
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保证吻合口血供充足（避免张力、保留边缘动脉）
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双层吻合、间断缝合加固，减少吻合器钉仓数量
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低位直肠吻合：预防性回肠造口 / 横结肠造口（降低 C 级漏风险）
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放置盆腔引流管，术后持续负压吸引
3. 术后管理
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早期肠内营养、维持水电解质平衡
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严密监测生命体征与炎症指标，尽早识别漏
五、分级管理方案（共识声明 23–33）
1. A 级漏（保守治疗）
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禁食、静脉营养、广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌 + 厌氧菌）
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保持引流管通畅，无需额外干预，定期复查 CT
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多数可在2–4 周内自愈
2. B 级漏（微创 / 介入治疗）
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首选：CT 引导下经皮穿刺引流（脓肿 / 积液）
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次选：内镜下支架置入 / 夹闭漏口、经肛门引流
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联合：抗生素、营养支持，避免急诊手术
3. C 级漏（急诊手术）
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指征：弥漫性腹膜炎、感染性休克、微创治疗失败
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术式：吻合口拆除 + 近端造口（Hartmann 术）、修补 + 造口、腹腔冲洗引流
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术后：ICU 监护、多器官支持、长期造口护理
六、关键共识要点
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统一A–B–C 分级，指导分层干预，避免过度治疗或延误救治。
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CT 增强是诊断首选，造影灌肠用于定位漏口。
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低位直肠吻合推荐预防性造口，显著降低严重漏发生率。
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B 级漏优先微创介入，C 级漏必须急诊手术造口转流。