2020 ESCP指南：结肠憩室病的管理

一、核心定义与分型（指南基础）

• 单纯性憩室病（SD）：结肠黏膜 / 黏膜下层经肌层薄弱处疝出，无症状或仅有轻微腹部不适，无炎症、出血、穿孔等并发症。
• 症状性单纯憩室病（SSD）：有腹痛、腹胀、排便习惯改变等症状，但无急性炎症证据（无发热、白细胞升高、影像学炎症表现）。
• 急性憩室炎（AD）：憩室发生急性炎症，伴腹痛、发热、白细胞升高，按严重程度分：
  • 轻度（Hinchey 0/Ⅰ 级）：局部炎症 / 小脓肿，无游离穿孔。
  • 中度（Hinchey Ⅱ 级）：盆腔或腹腔脓肿。
  • 重度（Hinchey Ⅲ/Ⅳ 级）：弥漫性腹膜炎、游离穿孔。
   
• 复杂性憩室病：伴出血、穿孔、脓肿、瘘管、肠梗阻等并发症。

二、诊断建议（精准评估是关键）

1. 病史与体格检查：重点询问腹痛部位、性质、发热、排便改变、既往发作史；查体关注左下腹压痛、腹膜炎体征。
2. 实验室检查：血常规（白细胞、中性粒细胞）、CRP、降钙素原，评估炎症程度；凝血功能、肝肾功能，为治疗 / 手术做准备。
3. 影像学检查（首选）
   • 腹部 CT 平扫 + 增强：诊断急性憩室炎的金标准，可明确炎症范围、脓肿大小、有无穿孔 / 梗阻，指导治疗决策。
   • 超声：适合孕妇、儿童、肾功能不全者，评估局部炎症、脓肿。
   • 结肠镜：急性炎症期 4–6 周内避免，用于排除肿瘤、炎症性肠病，评估憩室分布、黏膜情况，症状缓解后择期进行。
    
4. 鉴别诊断：排除结直肠癌、克罗恩病、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、阑尾炎、妇科疾病等。

三、非手术治疗（分层管理核心）

1. 无症状单纯憩室病（SD）

• 饮食干预（强推荐）：每日摄入25–30g 膳食纤维（全谷物、蔬菜、水果），无需禁食坚果、种子（指南推翻传统禁忌）；每日饮水1.5–2L，规律运动，预防便秘。
• 药物：无需常规使用抗生素、益生菌；仅在合并便秘时用容积性泻剂、渗透性泻剂。
• 随访：无需常规结肠镜筛查，仅在有报警症状（便血、体重下降、腹痛加重）或年龄≥50 岁时，按结直肠癌筛查流程检查。

2. 症状性单纯憩室病（SSD）

• 核心：排除急性炎症后，对症治疗 + 生活方式调整。
• 饮食：同无症状者，增加膳食纤维，避免辛辣、刺激性食物。
• 药物：解痉药（匹维溴铵、奥替溴铵）缓解腹痛；益生菌调节肠道菌群；不推荐常规使用抗生素。
• 随访：症状反复或加重时，复查 CT / 结肠镜，排除并发症。

3. 急性憩室炎（AD）—— 非手术治疗（首选，适用于轻中度）

• 轻度（Hinchey 0/Ⅰ 级）
  • 门诊治疗（强推荐）：清淡饮食 / 流质饮食，口服抗生素（喹诺酮 + 甲硝唑，或阿莫西林克拉维酸钾，疗程 7–10 天）；解痉止痛；48 小时随访，症状加重则住院。
  • 禁忌：高龄、合并基础疾病、免疫抑制、无法口服药物者，需住院。
   
• 中度（Hinchey Ⅱ 级，脓肿≤3–4cm）
  • 住院治疗：禁食、静脉补液、静脉抗生素（广谱，覆盖革兰阴性菌 + 厌氧菌）；脓肿可经皮穿刺引流（PCD）（首选，避免急诊手术）；症状缓解后逐步恢复饮食。
   
• 重度（Hinchey Ⅲ/Ⅳ 级）：急诊手术，非手术治疗仅作为术前过渡。

四、手术治疗（严格把握指征，个体化选择术式）

1. 急诊手术指征（绝对）

• 急性憩室炎伴游离穿孔、弥漫性腹膜炎。
• 经非手术治疗48–72 小时无效，症状加重（腹痛、发热、白细胞升高）。
• 合并肠梗阻、大出血、瘘管形成。
• 免疫抑制患者（如激素、化疗）出现急性憩室炎，非手术治疗失败。

2. 择期手术指征（相对）

• 急性憩室炎反复发作≥2 次（指南不推荐 “发作 1 次即手术”，减少过度治疗）。
• 慢性症状性憩室病，严重影响生活质量，非手术治疗无效。
• 合并复杂性并发症（瘘管、狭窄、反复出血）。
• 影像学提示乙状结肠冗长、憩室广泛，复发风险高。

3. 术式选择（核心原则：切除病变肠段 + 恢复肠道连续性）

• 腹腔镜乙状结肠切除术（首选）：适用于择期手术、轻中度急性憩室炎，创伤小、恢复快，一期吻合（安全、避免造口）。
• Hartmann 手术：适用于重度腹膜炎、全身状况差、吻合风险高者，切除病变肠段 + 近端造口 + 远端封闭，二期还纳造口。
• 结肠次全切除术：适用于全结肠广泛憩室、反复复发、合并其他结肠疾病者。
• 内镜 / 介入治疗：出血者行内镜下止血（夹闭、注射、电凝）；脓肿者经皮穿刺引流，避免急诊手术。

五、并发症处理（精准应对，降低死亡率）

1. 憩室出血
   • 少量出血：禁食、静脉补液、止血药，多数可自行停止。
   • 中大量出血：急诊结肠镜止血（首选）；无效者行血管造影栓塞；仍无效则急诊手术（切除出血肠段）。
    
2. 穿孔 / 腹膜炎：急诊手术（Hartmann 术为主），腹腔冲洗引流，术后抗感染、支持治疗。
3. 脓肿：经皮穿刺引流（首选）+ 抗生素；引流失败或脓肿较大时手术。
4. 瘘管（结肠 - 膀胱 / 阴道 / 皮肤瘘）：择期手术，切除病变肠段 + 修补瘘口。
5. 肠梗阻：禁食、胃肠减压、静脉补液；保守治疗无效时手术解除梗阻。

六、长期管理与预防（降低复发，改善预后）

1. 饮食与生活方式（强推荐）
   • 长期高纤维饮食（25–30g / 日），不禁忌坚果、种子。
   • 每日饮水 1.5–2L，规律运动，避免久坐，预防便秘。
   • 戒烟、限酒，避免长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）（增加憩室炎 / 出血风险）。
    
2. 药物预防
   • 益生菌：可降低轻度憩室炎复发风险，推荐使用。
   • 5-ASA（美沙拉嗪）：适用于反复复发的憩室炎，降低发作频率。
   • 抗生素：不推荐长期预防性使用（增加耐药、菌群失调风险）。
    
3. 随访
   • 急性憩室炎治愈后6–12 个月，复查结肠镜，排除肿瘤、评估憩室情况。
   • 反复复发或复杂性憩室病患者，每 1–2 年复查 CT / 结肠镜，监测病情。
    

七、指南核心更新要点（区别于旧版）

1. 饮食：取消坚果、种子禁忌，高纤维饮食为核心预防措施。
2. 手术指征：不推荐单次发作即手术，仅反复发作（≥2 次）或复杂病例考虑择期手术，减少过度治疗。
3. 抗生素使用：症状性单纯憩室病（SSD）不推荐常规用抗生素，仅急性炎症（AD）时使用。
4. 微创治疗：腹腔镜手术、经皮穿刺引流为首选，降低手术创伤与并发症。