2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》解读

一、核心更新要点总览

二、压力性损伤（PI）分期更新（核心变化）

1. 1 期：皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，局部可伴疼痛、发硬、松软、皮温变化。
2. 2 期：表皮和 / 或部分真皮缺损，表现为完整 / 破溃的血清性水疱，或浅表开放创面，无腐肉。
3. 3 期：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，肉芽组织、卷边可能出现，无骨 / 肌腱暴露。
4. 4 期：全层皮肤 + 组织缺损，可见骨、肌腱、肌肉，常伴潜行、窦道，易感染。
5. 不可分期：全层组织缺损，创面被腐肉 / 焦痂覆盖，无法判断实际深度。
6. 深部组织损伤（DTPI）：皮肤完整 / 破损，局部出现紫色 / 褐红色斑块，或充血水疱，伴疼痛、皮温变化，进展快。
7. 特殊类型：
   • 医疗器械相关 PI：因医疗器械压迫导致，形态与器械一致，按上述分期评估。
   • 黏膜 PI：发生在口腔、鼻腔、阴道等黏膜处，无法分期。
    

三、预防策略：四维核心管理（减压 + 皮肤 + 营养 + 体位）

1. 风险评估（全面升级）

• 推荐使用Braden 量表等工具，同时纳入糖尿病、灌注异常、神经病变、术前固定时长、手术时间、ASA 分级等新危险因素。
• 强调动态评估：入院 / 术后 / 病情变化时立即评估，高危者每日评估，普通风险者每周评估。

2. 减压措施（核心干预，更新最多）

• 体位变换：常规每 2 小时翻身，高风险 / 不稳定者每 1 小时；采用30° 侧卧位交替，禁用 90° 侧卧位；卧床床头抬高≤30°，减少剪切力；坐位单次≤60 分钟，每日≤3 次。
• 支撑面选择：高风险者优先高规格泡沫 / 凝胶床垫（压力再分布≥90%），替代传统气垫床；局部用软聚硅酮泡沫敷料预防足跟、骶尾部损伤；足跟需完全悬空，用悬挂装置 / 泡沫垫减压。
• 禁止行为：删除 “按摩受压部位” 推荐，避免加重组织损伤；禁用烤灯、爽身粉等干燥皮肤的措施。

3. 皮肤护理（精准化）

• 清洁用pH 中性清洁剂，温水轻柔擦拭，避免摩擦；失禁者及时清理，用氧化锌软膏等皮肤保护剂隔离刺激。
• 预防性使用软聚硅酮敷料保护骨隆突处；删除脊髓损伤患者电刺激预防的推荐。

4. 营养管理（推荐强度从 “弱” 升为 “强”）

• 所有风险 / 已发 PI 者必须全面营养评估，制定个性化方案。
• 核心指标：蛋白质 1.25–1.5g/（kg・d）、热量 30–35kcal/（kg・d），补充维生素 C、锌、铁等营养素；低蛋白血症者需额外干预。

四、治疗策略：分期精准干预 + 综合管理

1. 创面处理（按分期 + 渗液量选择敷料）

• 1 期 / 深部组织损伤：减压 + 保护皮肤，用软聚硅酮泡沫敷料，避免摩擦。
• 2 期（渗液少）：水胶体敷料；渗液中 / 多：泡沫敷料 + 藻酸盐敷料。
• 3 期（无感染、渗液少）：水凝胶敷料；渗液多：泡沫 + 藻酸盐，必要时负压引流（NPWT）。
• 4 期：清创 + 抗感染 + 负压引流，联合多学科（外科、营养、感染科）。
• 不可分期：先清创（自溶 / 机械 / 外科），暴露创面后再分期处理。

2. 清创与感染控制

• 清创：自溶清创（水凝胶、水胶体）适合 3–4 期无感染创面；外科清创用于有腐肉、感染、坏死组织的 4 期创面。
• 感染：创面感染用局部抗菌敷料（银离子、聚六亚甲基胍）；全身感染需静脉用抗生素，结合细菌培养结果。

3. 辅助治疗（新增 / 强化）

• 负压伤口治疗（NPWT）：强推荐用于 3–4 期、渗液多、潜行 / 窦道的 PI，促进肉芽生长。
• 生物物理方法：高频超声、电刺激可用于难治性 PI，改善局部循环。
• 生长因子：重组人血小板源性生长因子（PDGF）可用于慢性、难愈创面。

五、其他重要更新

1. 成本效益考量：推荐评估敷料、支撑面的成本效益，湿性愈合敷料因愈合快、换药少，更具性价比。
2. 多学科协作（MDT）：强调护士、医生、营养师、康复师、伤口治疗师联合管理，尤其针对 4 期、复杂 PI。
3. 特殊人群：新增儿童、老年人、重症、手术患者的 PI 预防与治疗建议，更具针对性。
4. 健康教育：强化患者 / 家属教育，内容包括减压、皮肤护理、营养、体位变换等，提升自我管理能力。

六、与 2014 版指南的关键差异对比

七、临床实践核心启示

1. 预防优先：风险评估 + 减压 + 营养 + 皮肤护理的四维管理是降低 PI 发生率的关键。
2. 精准治疗：严格按 PI 分期 + 渗液量选择敷料与清创方式，避免盲目处理。
3. 动态管理：定期复评创面与风险，及时调整方案，重视多学科协作。
4. 证据导向：遵循指南推荐强度，结合患者个体情况与医疗资源，优化实践。