2022 法国诊断指南：子宫肉瘤及潜在恶性的罕见子宫间质瘤

一、指南核心框架与分类

1. 总体分类（按基因组特征）

• 复杂基因组肉瘤：平滑肌肉瘤（LMS）、多形性未分化肉瘤（UUS）
• 简单基因组肉瘤：低 / 高级别子宫内膜间质肉瘤（LG‑ESS/HG‑ESS）、NTRK/ALK/RET/ROS1 融合肉瘤、SMARCA4 缺陷肉瘤、COL1A1::PDGFB 融合肉瘤等

2. 主要肿瘤类型占比

• 平滑肌肉瘤（LMS）：最常见，约占子宫肉瘤50%+
• 子宫内膜间质肉瘤（ESS）：约21%，分 LG‑ESS 与 HG‑ESS
• 未分化子宫肉瘤（UUS）：约6%
• 腺肉瘤：约6%
• 罕见亚型：PEComa、SMARCA4 缺陷肉瘤、横纹肌肉瘤、NTRK 重排肉瘤、UTROSCT、炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）等

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二、平滑肌肿瘤（最常见）诊断标准

1. 子宫平滑肌肿瘤不确定性（STUMP，潜在恶性）

• 普通型 STUMP：满足以下1 项恶性指标（未达 LMS）
  • 中‑重度细胞异型性（2+/3+）
  • 肿瘤细胞坏死（或坏死性质存疑）
  • 核分裂象≥4/mm²（≥10/10HPF，视野直径 0.55mm）
   
• 上皮样 STUMP：介于平滑肌瘤与 LMS 之间
  • 轻度异型 / 异型难判定、坏死难判定
  • 核分裂：0.8–1.6/mm²（2–4/10HPF）
  • 附加：浸润性边界、不典型核分裂、≥5cm、脉管侵犯（任一即可诊断）
   
• 黏液样 STUMP：仅以核分裂为界（0.4/mm²，1/10HPF）；出现异型 / 坏死 / 浸润即诊黏液样 LMS
• 免疫组化：平滑肌标记（actin、desmin、h‑caldesmon）阳性；EMA / 角蛋白可阳性（上皮样型）；Ki‑67 仅反映增殖，无诊断价值

2. 平滑肌肉瘤（LMS，恶性）

• 普通型：同时满足3 项
  • 中‑重度细胞异型性
  • 肿瘤细胞坏死
  • 核分裂≥4/mm²（≥10/10HPF）
   
• 上皮样 LMS：核分裂 **>1.6/mm²**（≥4/10HPF）+ 异型 + 坏死
• 黏液样 LMS：核分裂 **>0.4/mm²**（>1/10HPF）+ 异型 / 坏死 / 浸润

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三、子宫内膜间质肉瘤（ESS）诊断

1. 低级别子宫内膜间质肉瘤（LG‑ESS）

• 形态：一致的梭形细胞，类似增生期子宫内膜间质；舌状 / 浸润性生长；核分裂低（通常 < 5/10HPF）
• 免疫组化：CD10+、激素受体（ER/PR）+、IFITM1+、SATB2+（与子宫内膜间质结节鉴别）；平滑肌标记（‑）（化生时可 +）
• 分子：JAZF1‑SUZ12融合（最常见）、EPC1‑PHF1等；无 YWHAE‑NUTM2 或 BCOR 异常

2. 高级别子宫内膜间质肉瘤（HG‑ESS）

• 形态：高级别圆形 / 梭形细胞，核分裂高；可伴低级别成分
• 分子分型（互斥）
  • YWHAE‑NUTM2A/B融合型：Cyclin D1+、BCOR‑
  • BCOR融合 / 内部串联重复（ITD）型：BCOR+、Cyclin D1‑
   
• 免疫组化：CD10 可 +、ER/PR 常‑、Cyclin D1 或 BCOR 选择性阳性

3. 未分化子宫肉瘤（UUS）

• 无特定分化方向，高度恶性；排除其他类型后诊断；预后差

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四、罕见潜在恶性 / 恶性间质瘤诊断要点

1. 类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（UTROSCT）

• 形态似卵巢性索（颗粒 / 支持细胞样）；NCOA1/2/3重排；多为良性，偶见复发 / 转移
• 免疫组化：α‑inhibin、Calretinin、FOXL2 可 +；CD10‑、平滑肌标记‑

2. PEComa（血管周上皮样细胞肿瘤）

• 上皮样 / 梭形细胞，HMB45、Melan‑A、MITF 阳性；TFE3重排或 TSC1/2 突变；潜在恶性，需评估核分裂、坏死、浸润

3. SMARCA4 缺陷子宫肉瘤

• 高级别未分化形态；SMARCA4（BRG1）表达缺失；高度恶性，预后极差

4. NTRK/ALK/COL1A1::PDGFB 重排肉瘤

• 形态多样；NTRK/ALK/PDGFB融合阳性；对相应靶向药敏感（如 TRK 抑制剂、ALK 抑制剂）

5. 炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）

• 梭形肌纤维母 / 纤维母细胞伴炎细胞浸润；ALK或ROS1融合；多为交界性 / 低度恶性

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五、诊断流程与关键原则

1. 术前评估：MRI（弥散 / 灌注）+ 超声 + LDH 同工酶（LDH3‑5 升高提示肉瘤）；可疑者行穿刺活检（≥14–16G），避免肌瘤旋切
2. 病理诊断金标准：组织形态学 + 免疫组化 + 分子检测（三位一体）
3. 分子检测指征：
   • 诊断困难的 ESS、STUMP、罕见肉瘤
   • 靶向治疗 / 临床试验筛选（NTRK、ALK、PDGFB 等）
    
4. 鉴别诊断核心：
   • LG‑ESS vs 子宫内膜间质结节：SATB2（+ vs ‑）、浸润性边界
   • LMS vs 富于细胞平滑肌瘤：desmin/SMA（+）、CD10（‑）、核分裂 / 坏死
   • HG‑ESS vs UUS：分子特征（YWHAE‑NUTM2/BCOR vs 无特异性融合）
    

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六、临床管理提示（指南延伸）

• STUMP：无生育要求者行全子宫 ± 双附件切除；年轻可考虑肌瘤剔除，需密切随访
• LMS/ESS：首选全子宫 + 双附件切除，避免肿瘤破裂；晚期 / 复发者行 MDT，结合化疗、放疗、靶向 / 免疫治疗
• 罕见亚型：按分子分型选择靶向（如 NTRK 抑制剂、mTOR 抑制剂用于 PEComa）