2020 ASMBS 立场声明：减肥手术后骨代谢变化（更新版）

一、术前骨健康基线评估

1. 实验室检查（必做）

• 25 - 羟维生素 D（25-OHD）：肥胖人群缺乏率高达 60%–84%ASMBS。
• 全段甲状旁腺激素（iPTH）：术前升高率 42.2%–49%，提示继发性甲旁亢ASMBS。
• 血清碱性磷酸酶（ALP）：评估骨转换与成骨活性ASMBS。
• 24 小时尿钙：结合饮食评估钙吸收与排泄ASMBS。

2. 骨密度（BMD）与结构评估

• DXA：推荐用于≥65 岁女性、≥70 岁男性；50–69 岁围绝经期 / 男性伴危险因素者；50 岁以上成人骨折史者ASMBS。
• 高分辨率外周定量 CT（HR-pQCT）：更新推荐，肥胖患者中比 DXA 更准确，可区分皮质 / 骨小梁微结构，减少软组织干扰ASMBS。

二、术后骨代谢变化机制

1. 核心病理改变

• 骨转换加速：术后 1–2 年达高峰，骨吸收标志物（CTX）与形成标志物（PINP）同步升高ASMBS。
• 骨量丢失：RYGB、BPD-DS 等吸收不良型手术更显著；DXA 示脊柱 / 髋部 BMD 下降，HR-pQCT 显示皮质骨丢失、骨小梁相对保留ASMBS。
• 骨折风险升高：术后 4.4 年随访，手术组骨折率 4.1%，高于肥胖对照组（2.7%）与非肥胖组（2.4%），相对风险 1.21 倍ASMBS。

2. 关键机制

• 钙与维生素 D 吸收障碍：胃旁路 / 胆胰分流术减少十二指肠 / 近端小肠吸收；胃酸减少降低碳酸钙溶解度ASMBS。
• 体重快速下降：机械负荷骤减，骨重建失衡ASMBS。
• 激素紊乱：瘦素、雌激素、GH-IGF-1 轴改变；继发性甲旁亢持续激活ASMBS。
• 肠道菌群与胆汁酸代谢改变：影响钙吸收与骨调节因子ASMBS。

三、术后监测与干预（终身管理）

1. 监测方案

• 实验室：术后第 1、3、6、12 个月，之后每年复查 25-OHD、iPTH、钙、ALP、尿钙ASMBS。
• BMD：术后 1–2 年首次 DXA/HR-pQCT，之后每 1–2 年复查；高危患者缩短间隔ASMBS。
• 骨转换标志物（BTMs）：CTX、PINP 可早期反映骨代谢变化，辅助评估干预效果ASMBS。

2. 营养补充（核心干预）

• 钙：优先柠檬酸钙（胃酸减少时吸收更好）。
  • SG、AGB、RYGB：1200–1500 mg / 日。
  • BPD-DS：1800–2400 mg / 日。
   
• 维生素 D：术后纠正缺乏需维生素 D3 3000–6000 IU / 日，或 50,000 IU 1–3 次 / 周；维持目标：25-OHD ≥30 ng/mL（75 nmol/L）ASMBS。
• 蛋白质：1.0–1.5 g/kg/ 日，支持骨基质合成ASMBS。

3. 生活方式

• 运动：负重 + 抗阻训练，每周≥150 分钟，减少骨量丢失、改善肌肉力量与平衡ASMBS。
• 避免：过量咖啡因、吸烟、过量饮酒；慎用糖皮质激素等影响骨代谢药物ASMBS。

4. 药物干预（高风险患者）

• 适用人群：术后骨质疏松、脆性骨折史、持续高骨转换 + 进行性骨量丢失者ASMBS。
• 药物选择：双膦酸盐（如阿仑膦酸、唑来膦酸）为一线；特立帕肽、地舒单抗可用于严重病例ASMBS。
• 注意：药物前需纠正钙 / 维生素 D 缺乏；监测肾功能与电解质ASMBS。

四、不同术式骨风险差异

• 吸收不良型（RYGB、BPD-DS）：骨量丢失更快、更显著，骨折风险更高，需更强化监测与补充ASMBS。
• 限制型（SG、AGB）：骨代谢影响相对较轻，但仍需终身管理ASMBS。

五、特殊人群

• 青少年 / 年轻成人：骨骼发育期手术可能影响峰值骨量，需更积极营养与运动干预，长期随访ASMBS。
• 绝经后女性 / 老年男性：基础骨量低，术后骨折风险显著升高，术前全面评估、术后强化管理ASMBS。

六、核心临床要点总结

1. 术前必做：25-OHD、iPTH、ALP、尿钙；DXA/HR-pQCT 评估基线 BMDASMBS。
2. 术后核心：终身钙 + 维生素 D 补充，优先柠檬酸钙，维持 25-OHD≥30 ng/mLASMBS。
3. 监测：定期实验室 + 骨密度 + 骨转换标志物，识别高转换与骨量丢失ASMBS。
4. 干预：负重运动 + 抗阻训练；高风险者启动抗骨质疏松药物ASMBS。
5. 术式差异：吸收不良型手术风险更高，需更严格管理ASMBS。