机器人辅助袖状胃切除术操作指南（2020 年版）

一、术前准备

（一）患者评估

1. 适应证：符合《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南（2019）》的肥胖症患者，BMI≥32.5 kg/m²；或 BMI≥27.5 kg/m² 且合并 2 型糖尿病、高血压等代谢相关疾病，经非手术治疗效果不佳者。
2. 禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能不全无法耐受手术；未控制的精神疾病；妊娠及哺乳期女性；胃食管反流病未控制者等。
3. 术前检查：完善血常规、生化、凝血、传染病筛查；胃镜 / 上消化道造影评估胃部结构；腹部 CT/MRI 评估腹腔解剖、脂肪分布；心肺功能评估；营养与代谢指标检测。

（二）器械与设备

1. 机器人手术系统（以达芬奇系统为主），配备 3–4 枚机械臂、3D 高清光学镜。
2. 腹腔镜器械：超声刀、双极电凝、无损伤抓钳、直线切割吻合器（60mm）、胃支撑管（32–40Fr）、标本袋、腹腔引流管等。
3. 气腹机（压力 12–15 mmHg）、加温加湿设备、术中监护系统。

二、手术操作步骤

（一）患者体位与腹腔探查

1. 体位：仰卧位，头高脚低 15°–20°，躯体向右侧旋转 15°–20°；双上肢固定于身体两侧，下肢分开，便于机械臂操作。
2. 探查：脐孔上 / 下缘穿刺建立气腹，置入机器人光学镜，探查腹腔有无粘连、食管裂孔疝、脏器病变；经口置入胃管排空胃腔，必要时处理腹腔粘连。

（二）Trocar 布局（推荐 4+1/3+2 模式）

• 4+1 模式（5 孔）：脐孔为观察孔；左 / 右腋前线肋缘下 2cm、左 / 右锁骨中线平脐上 2cm 各置 1 枚机械臂 Trocar；1 枚 12mm 助手孔（多位于左锁骨中线）。
• 3+2 模式（5 孔）：3 枚机械臂 Trocar+2 枚助手孔，减少机械臂使用，降低成本、简化操作。

（三）游离胃大弯

1. 显露幽门管 / 幽门前静脉，距幽门近端 2–6cm 确定切割起始点。
2. 沿胃大弯网膜血管弓内，用超声刀由起始点向头侧游离，进入网膜囊，离断胃网膜血管、胃短血管，完整游离胃大弯至胃底；靠近胃壁操作，避免损伤脾脏。

（四）游离胃底与胃后壁

1. 牵拉胃壁，分离胃胰韧带、胃后壁与胰腺粘连带，处理胃后血管，充分游离胃底。
2. 显露左侧膈肌脚与 His 角，避免胃底残留；合并 Ⅱ–Ⅳ 型食管裂孔疝者，同期行修补 + 胃底折叠。

（五）袖状胃切除（核心步骤）

1. 经口置入 32–40Fr 胃支撑管，沿胃小弯侧放置，作为切割标尺。
2. 距幽门 2–6cm 为切割起点，用直线切割吻合器（60mm），沿距支撑管 0.8–1.0cm连续切割胃大弯侧，直至贲门左侧 1.0–1.5cm 处，形成袖状胃腔。
3. 检查切缘有无出血、渗漏，必要时加固缝合。

（六）标本取出与关腹

1. 将切除的胃组织置入标本袋，经 12mm 戳孔取出。
2. 彻底止血，胃食管结合部附近可放置引流管（预防漏）。
3. 镜下缝合 Trocar 孔筋膜，逐层关腹，撤除气腹。

三、机械臂操作模式

（一）4+1 模式

（二）3+2 模式

（三）3+1 模式

四、术中关键要点与并发症防控

（一）关键要点

1. 切割线把控：严格沿胃支撑管 0.8–1.0cm 切割，避免袖状胃过窄 / 过宽；末端距贲门左侧 1.0–1.5cm，防止贲门狭窄。
2. 血管处理：胃短血管、胃后血管需精准离断，靠近胃壁操作，预防脾脏、胰腺损伤。
3. His 角显露：充分游离胃底，确保 His 角完整，减少术后胃食管反流风险。

（二）并发症防控

1. 出血：术中精细止血，术后监测生命体征，必要时二次手术。
2. 切缘漏：规范切割、加固缝合，放置引流管，术后禁食、肠外营养支持。
3. 胃食管反流：保留足够 His 角，合并裂孔疝者同期修补，术后药物辅助。
4. 狭窄：控制切割距离，避免支撑管移位，术后胃镜评估。

五、术后管理

1. 监护：术后 24–48h 监护生命体征、引流液性状与量。
2. 饮食：禁食 24–48h，逐步过渡至清流、流质、半流质，1 个月内避免固体食物。
3. 营养：补充蛋白质、维生素，预防营养不良与贫血。
4. 随访：术后 1、3、6、12 个月复查体重、代谢指标、胃镜，评估减重与合并症改善情况。

六、指南说明