小儿腹腔镜脾切除术操作指南（2020 版）

一、核心概述

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1. 血液病：内科治疗无效的地中海贫血、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症等。
2. 脾脏病变：游走脾（伴症状或扭转坏死）、脾脏肿瘤（霍奇金淋巴瘤、脾囊肿、错构瘤等）、脾功能亢进（门静脉高压症巨脾，可联合断流术）。
3. 脾损伤：Ⅲ 级以下、血流动力学稳定且有活动性出血的脾损伤。

（二）禁忌证

1. 一般状况差，心肺等重要脏器功能障碍，无法耐受气腹。
2. 上腹部严重粘连（既往手术史、脾脏栓塞后坏死）。
3. 难以纠正的贫血、凝血功能障碍。
4. Ⅳ 度脾外伤、大出血、生命体征不稳定。

三、手术基本原则

1. 体位与套管：根据入路（前入路、侧入路、前外侧入路）选择，保证术野暴露与操作便利。
2. 预防出血：轻柔操作，避免脾被膜撕裂；出血时快速电凝、夹闭，必要时中转开腹。
3. 优先结扎脾动脉：减少脾充血，降低出血风险，起到自体输血作用。
4. 脾蒂处理：集中型脾蒂用直线切割闭合器或丝线结扎主干；分散型分别结扎上、下极分支血管。
5. 避免副损伤：重点保护结肠、胃、胰尾，损伤后及时修补。
6. 切除副脾：常规探查脾门、大网膜、左生殖血管旁等部位，切除副脾以防血液病复发。
7. 引流管理：根据脾床情况放置引流管，无出血尽早拔除。

四、术前准备

1. 病情评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、腹部超声 / CT，明确脾脏大小、位置及周围解剖。
2. 感染预防：脾切除后感染风险终生存在，术前 2 周接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌疫苗；尽量 6 岁后手术，降低暴发性感染风险。
3. 术前处置：留置胃管胃肠减压，备血，建立静脉通路，告知家属手术风险及中转开腹可能。

五、手术步骤（多孔法，最常用）

1. 体位与 Trocar 放置

• 体位：右侧卧位、头高脚低，左臂上抬，利于脾脏悬吊与术野暴露。
• Trocar（4 孔法）：
  • 脐环：10–12mm，观察孔，置入腹腔镜。
  • 左肋缘下腋前线：10–12mm，主操作孔，用超声刀、切割闭合器。
  • 右中上腹：5mm，辅助操作孔，牵拉组织。
  • 剑突下：5mm，牵拉胃、结肠，协助暴露。
   

2. 腹腔探查

• 全面探查腹腔，重点寻找并切除副脾（常见于脾门、胰尾、大网膜、脾结肠韧带）。

3. 游离脾脏（由下至上、由外至内）

1. 离断脾结肠韧带：超声刀分离脾下极与结肠，避免损伤结肠壁。
2. 离断脾肾韧带：将脾脏翻向内侧，显露脾门后方，保护左肾与胰尾。
3. 离断脾胃韧带：靠近脾脏处理胃短血管，逐一夹闭切断，防止胃损伤。
4. 离断脾膈韧带：游离脾上极，避免膈肌损伤。

4. 处理脾门血管（关键步骤）

• 先游离胰体尾上缘脾动脉，双重结扎 / 夹闭后切断，使脾脏缩小、出血减少。
• 脾蒂处理：
  • 集中型：用直线切割闭合器（Endo‑GIA）切断脾蒂主干，或丝线双重结扎后离断。
  • 分散型：分别游离上、下极血管，逐一结扎切断，避免胰尾损伤。
   

5. 标本取出

• 扩大脐部切口，置入取物袋，将脾脏装入袋内。
• 血液病患者可粉碎脾脏后经脐部取出，避免脾组织残留腹腔。

6. 术腔处理

• 重建气腹，冲洗腹腔，检查脾床、胃短血管、胰尾有无出血与损伤。
• 放置引流管（必要时），逐层缝合切口。

六、术后管理

1. 生命体征监测：观察血压、心率、尿量，警惕腹腔内出血。
2. 引流管护理：记录引流液量、颜色，无异常 24–48 小时拔除。
3. 感染预防：术后常规使用抗生素，继续完成疫苗接种，长期随访感染风险。
4. 并发症处理：
   • 出血：活动性出血需再次手术止血。
   • 胰漏：充分引流，禁食、抑酶治疗。
   • 感染：针对性抗感染，警惕暴发性感染。
    

七、中转开腹指征

1. 脾脏巨大、严重粘连，腹腔镜下无法游离。
2. 大出血无法控制，生命体征不稳定。
3. 严重副损伤（如结肠、胃、胰尾破裂）需开放修补。