2021 ERAS 急诊剖腹手术围术期护理指南（术前：诊断、快速评估与优化）

一、术前诊断：快速明确病因与感染源

1. 核心诊断原则

• 诊断与复苏同步进行，不等待检查结果而延迟复苏，优先稳定生命体征。
• 以腹部增强 CT为首选影像学检查，快速明确腹腔病变（穿孔、梗阻、出血、感染等），评估感染范围与严重程度。
• 结合病史、体征、实验室检查（血常规、炎症指标、乳酸、肝肾功能、电解质、凝血功能），快速定位病因（如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内出血、重症胰腺炎等）。

2. 感染相关诊断

• 所有患者尽早用 validated 脓毒症评分（如 qSOFA、SOFA）筛查脓毒症 / 感染性休克，动态复查。
• 血乳酸作为组织灌注与复苏效果的核心指标，即使无脓毒症也需监测。
• 高度怀疑腹腔感染时，立即留取血培养、腹腔液培养，不等待结果即启动抗感染。

二、快速评估：生理、感染、合并症三维度

1. 生理紊乱快速评估（核心）

• 采用早期预警评分系统（EWS，如 MEWS、NEWS） 快速评估生命体征与生理状态，识别恶化风险。
• 评分异常立即启动上级医师快速介入，按院内流程升级处置。
• 等待手术期间定期复评，频率遵循院内生理监测触发流程。
• 重点监测：心率、血压、呼吸、血氧、体温、意识、尿量、乳酸、酸碱平衡、电解质。

2. 脓毒症与感染评估

• 确诊 SIRS、脓毒症或感染性休克后，立即按拯救脓毒症运动（SSC）流程救治：液体复苏、血管活性药物、控制感染源。
• 存在脓毒症或高感染风险（腹膜炎、空腔脏器穿孔）时，1 小时内启动广谱抗生素，遵循当地抗菌药物管理方案。
• 动态监测炎症指标（CRP、PCT）与乳酸，评估抗感染与复苏效果。

3. 合并症与衰弱评估（老年 / 高危患者）

• 年龄＞65 岁或高危患者（如肿瘤、慢性器官功能不全），用 validated 量表评估衰弱（如 CFS、FI）。
• 时间允许时，对＞65 岁患者简易认知评估，识别谵妄风险；避免使用 Beers 标准中致认知损害的药物。
• 术前 / 术后常规谵妄筛查（如 CAM），老年患者建议老年科医师参与评估。
• 全面评估基础疾病（心、肺、肾、肝、内分泌、凝血），优化功能状态。

三、术前优化：复苏、感染控制、器官支持、营养与准备

1. 循环与组织灌注优化（核心）

• 立即液体复苏：首选晶体液，快速纠正低血容量；感染性休克按 SSC 流程，3 小时内完成 30mL/kg 晶体液初始复苏。
• 监测中心静脉压（CVP）、每搏量变异（SVV）、乳酸、尿量，指导液体管理，避免过量补液。
• 液体复苏无效时，尽早使用血管活性药物（去甲肾上腺素为首选），维持平均动脉压≥65mmHg。

2. 感染控制与抗感染优化

• 明确感染源后，尽快手术控制感染源（穿孔修补、坏死组织清除、脓肿引流），延迟手术显著增加脓毒症患者死亡率。
• 抗生素选择：覆盖腹腔常见革兰阴性菌、厌氧菌，遵循当地耐药数据；培养结果回报后及时降阶梯。
• 腹腔感染严重时，可联合局部抗感染 / 引流（如腹腔灌洗、经皮穿刺引流）辅助控制感染。

3. 呼吸与氧合优化

• 常规鼻导管 / 面罩吸氧，维持 SpO₂≥94%；呼吸衰竭或意识障碍者，尽早无创 / 有创通气支持。
• 机械通气患者采用肺保护性通气策略（小潮气量、适度 PEEP），降低肺损伤风险。

4. 代谢与内环境优化

• 监测并纠正电解质紊乱（低钾、低钠、低钙、低镁）与酸碱失衡，维持内环境稳定。
• 血糖控制：目标血糖 7.8–10.0mmol/L，避免低血糖与高血糖波动。
• 肾功能保护：维持灌注，避免肾毒性药物；少尿 / 无尿时评估容量，必要时利尿剂或肾替代治疗。

5. 营养与胃肠道优化

• 无禁忌时，术前 2 小时可口服清流质，不常规长时间禁食；存在肠梗阻 / 穿孔时，禁食并胃肠减压。
• 中重度营养不良患者，术前尽早启动肠内营养（鼻胃管 / 鼻空肠管），无法肠内时短期肠外营养支持。
• 避免常规术前灌肠，减少肠道刺激与水电解质紊乱。

6. 凝血与出血风险优化

• 术前常规查凝血功能、血小板，纠正凝血障碍（补充凝血因子、血小板、维生素 K）。
• 高血栓风险患者（长期卧床、肿瘤、既往血栓史），术前预防性抗凝（低分子肝素），出血风险高时权衡利弊。

7. 术前常规准备

• 备皮、留置导尿（监测尿量）、胃肠减压（梗阻 / 穿孔患者）、药物过敏试验、交叉配血（出血高风险）。
• 麻醉评估：ASA 分级、气道评估、心血管风险（RCRI、MET），制定麻醉方案。
• 心理支持：简要告知手术必要性与风险，缓解焦虑，争取配合。

四、核心流程总结（术前黄金 1 小时）

1. 启动 EWS 评分，识别生理紊乱→立即复苏。
2. 脓毒症筛查→1 小时内广谱抗生素 + 血培养。
3. 腹部增强 CT→明确病因与感染源。
4. 液体复苏 + 血管活性药物→维持灌注，监测乳酸。
5. 合并症 / 衰弱评估→多学科优化。
6. 尽快手术→控制感染源，缩短术前等待时间。