2019年版国际《压力性损伤的预防与治疗：临床实践指南》解读

一、指南基本概况

• 制定背景：2019 年 11 月发布，为第三版国际指南，整合 14 个国际组织、175 + 专家共识，纳入 2013—2018 年循证证据，替代 2014 版EPUAP。
• 核心框架：含115 条循证推荐（34 条强推荐、66 条弱推荐、15 条无推荐）、61 条良好实践声明，覆盖预防、治疗、实施全流程。
• 推荐分级：强推荐（↑↑）、弱推荐（↑）、良好实践声明（GPS），明确证据强度与临床优先级。

二、核心更新要点（预防篇）

1. 风险评估：更精准、更全面

• 新增危险因素：纳入糖尿病（神经病变 + 灌注异常）、术前固定时长、手术时长、ASA 分级、既往压力性损伤史、受压部位疼痛，强调 “已损伤皮肤会显著增加新发风险”。
• 评估工具：推荐Braden、Norton、Waterlow量表，必须结合临床判断，不单独依赖量表；手术患者需术前、术中、术后连续评估。
• 特殊人群：新生儿 / 儿童、老年人、脊髓损伤、重症患者需专属评估流程，关注器械、体位、营养的叠加风险。

2. 减压与体位管理：核心策略升级

• 体位变换（强推荐）
  • 卧床：每 2 小时翻身，采用30° 倾斜侧卧位（右→仰→左），禁止 90° 侧卧位；床头抬高 **≤30°**，减少剪切力。
  • 坐位：单次 **≤60 分钟 **，每日≤3 次；每 15 分钟减压（抬臀 / 倾斜）；轮椅用减压坐垫，足跟悬空。
   
• 支撑面选择（分级推荐）
  • 高危 / 已损伤：高级减压支撑面（气垫、凝胶、低空气损失床），确保骨突部位完全减压。
  • 中危：静态泡沫 / 复合床垫，定期检查压力分布。
  • 低危：标准床垫 + 局部减压垫（足跟、骶尾部）。
   
• 禁忌：禁止用环状 / 圈状垫（加重局部缺血）；禁止直接按摩发红皮肤（可能加重损伤）。

3. 皮肤护理：预防为主、精准干预

• 日常清洁：用温和清洁剂、温水，避免摩擦；保持干燥，失禁患者及时清洁 + 隔离防护（失禁皮肤保护剂）。
• 摩擦 / 剪切力防护：床单平整、无褶皱；翻身时整体平移，不拖拽；用滑单、转移板减少摩擦。
• 1 期损伤管理：立即减压，密切观察；不按摩、不热敷；可使用薄型泡沫敷料保护。

4. 营养支持：强推荐、个体化

• 核心原则：所有压力性损伤患者 / 高危者均需营养筛查（强推荐），营养不良是独立危险因素。
• 干预方案
  • 能量：30–35 kcal/（kg·d），肥胖者适当下调。
  • 蛋白质：1.25–1.5 g/（kg·d）；严重损伤 / 愈合延迟：1.5–2.0 g/（kg·d）（强推荐）。
  • 微量营养素：补充维生素 C、锌、铁，纠正贫血（Hb≥120 g/L）。
  • 途径：优先口服；不能达标者用肠内营养；最后考虑肠外营养。
   

5. 器械相关性压力性损伤（新增重点）

• 定义扩展：从 “医疗器械相关” 改为 **“器械相关性”**，涵盖手机、笔等日常物品压迫。
• 预防措施（强推荐）
  • 定期检查器械松紧 / 位置，询问患者舒适度。
  • 器械下方用预防性敷料（薄型泡沫 / 硅胶），不叠加过多敷料（避免增压力）。
  • 氧疗：面罩 / 鼻塞交替使用，减少鼻 / 面部压迫（新生儿 / 儿童 / 成人均适用）。
  • 颈托：脊髓损伤者尽快用硬质颈托替代可脱卸款，尽早移除。
   

三、核心更新要点（治疗篇）

1. 分期与评估：精准分型、动态监测

• 分期标准（沿用 2014 版，细化描述）
  • 1 期：皮肤完整、红斑、压之不褪色（深色皮肤需结合温度 / 硬度 / 疼痛）。
  • 2 期：表皮 / 部分真皮缺损，表浅溃疡 / 水疱。
  • 3 期：全层皮肤缺损，皮下脂肪可见，未达肌肉 / 骨骼。
  • 4 期：全层组织缺损，暴露肌肉 / 肌腱 / 骨骼。
  • 不可分期：全层缺损被腐肉 / 焦痂覆盖，无法判断深度。
  • 深部组织损伤（DTI）：皮肤完整，局部紫 / 红斑，伴硬结 / 水疱，快速进展为深层损伤。
   
• 评估内容：部位、大小、深度、渗液、腐肉 / 肉芽、边缘、潜行 / 窦道、感染征象、疼痛、周围皮肤，每周至少 1 次，变化时随时评估。

2. 创面处理：循证选择、阶梯治疗

• 清创（核心）
  • 适应证：3/4 期、不可分期、DTI 伴腐肉 / 焦痂；感染 / 坏死组织必须清创（强推荐）。
  • 方式选择
    • 自溶性清创：水凝胶、封闭敷料，适用于少量腐肉、3 期、少渗液 4 期（弱推荐，替代 2014 版水胶体）。
    • 机械清创：湿 - 干敷料、冲洗、超声，适用于大量腐肉、感染。
    • ** sharp 清创 **：手术 / 锐利器械，适用于焦痂、深部坏死、感染（强推荐，需专业操作）。
    • 生物清创：蛆虫疗法，适用于顽固腐肉、感染（弱推荐）。
     
   
• 敷料选择（按分期 / 渗液）
  • 1 期：薄型泡沫 / 硅胶敷料，保护、减压（弱推荐）。
  • 2 期：泡沫、水胶体、透明敷料，吸收渗液、保持湿性环境（强推荐）。
  • 3 期（少渗液）：水凝胶 + 泡沫，自溶清创 + 吸收（弱推荐）。
  • 3 期（中 / 多渗液）：高吸收泡沫、藻酸盐、亲水纤维（强推荐）。
  • 4 期 / 潜行：填充敷料（藻酸盐 / 亲水纤维）+ 泡沫 / 纱布，管理死腔（强推荐）。
  • 感染：含银 / 碘敷料（短期），控制感染后换标准敷料（强推荐）。
   
• 生物物理治疗（弱推荐）
  • 高频超声：促进清创、加速愈合（适用于 3/4 期）。
  • 负压伤口治疗（NPWT）：适用于3/4 期、术后、潜行 / 窦道，需专业管理（强推荐）。
   

3. 感染管理：早识别、精准干预

• 诊断：局部（红、肿、热、痛、脓性渗液、异味）+ 全身（发热、WBC 升高、血流动力学不稳）；培养 + 药敏指导用药（强推荐）。
• 治疗：清创 + 局部抗菌敷料 + 全身抗生素（仅全身感染 / 菌血症）；不常规预防性用抗生素（强推荐）。

4. 疼痛管理：全程关注、个体化

• 评估：每次换药 / 翻身评估疼痛，用NRS/VAS量表，记录性质（静息 / 活动）。
• 干预：换药前预防性镇痛（口服 / 局部）；优化体位 / 敷料减少刺激；难治性疼痛请疼痛科会诊（强推荐）。

四、特殊人群管理（新增 / 强化）

• 新生儿 / 儿童：极小体重儿、早产儿风险极高；用极小尺寸减压垫、软质器械固定；避免长时间面罩给氧；营养需个体化计算（按体重 / 生长曲线）。
• 老年人：关注皮肤变薄、营养不良、认知障碍、失禁；简化护理流程，确保依从性；每 2 小时翻身不可妥协。
• 脊髓损伤：感觉缺失致风险极高；用硬质减压支撑面；尽早移除颈托；自主神经反射异常需紧急处理。
• 重症 / 手术患者：术中持续减压（手术床减压垫、体位垫）；术后即刻评估；营养支持早期启动（强推荐）。

五、实施与质量改进

• 团队协作：建立多学科团队（MDT）（护士、医生、营养师、理疗师、造口师）（强推荐）。
• 教育培训：全员培训指南内容，定期考核；患者 / 照护者教育（预防、观察、自我管理）（强推荐）。
• 质量监测：建立压力性损伤发生率、患病率、愈合率、复发率监测指标；** root cause 分析 ** 不良事件（强推荐）。
• 成本效益：优先选择愈合快、换药少、总成本低的方案；高级支撑面 / NPWT虽前期贵，但降低总花费（强推荐）。

六、与 2014 版核心差异对比

七、临床实践核心建议

1. 预防优先：风险评估→减压→皮肤护理→营养→器械管理全链条落实，1 期损伤是预警信号。
2. 精准治疗：按分期 / 渗液 / 感染选敷料，清创是 3/4 期治疗基础，NPWT 适用于复杂创面。
3. 团队与质量：MDT 协作、持续培训、质量监测，降低发生率、提高愈合率。
4. 患者中心：尊重意愿、疼痛管理、健康教育，提升依从性与生活质量。