2021 AHNS 共识声明：头颈部内分泌外科手术围手术期疼痛管理和阿片类药物减量
这份由美国头颈学会（AHNS）内分泌外科组发布的2021 年共识声明，核心是为甲状腺、甲状旁腺手术提供循证、多模式、以阿片减量为目标的围手术期疼痛管理方案，填补该领域缺乏专门指南的空白。
一、共识背景与目标
1. 背景
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头颈部内分泌手术（甲状腺、甲状旁腺）术后疼痛管理长期依赖阿片类药物，是美国阿片滥用流行的重要诱因之一。
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该类手术多为日间 / 短住院，现有通用指南针对性不足，亟需专科化、可操作的疼痛与阿片管控路径。
2. 核心目标
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实现有效镇痛，保障患者安全与舒适。
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最大限度减少阿片类药物使用，降低依赖、滥用与慢性化风险。
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提供标准化、可推广的围手术期镇痛方案。
二、核心推荐要点（按围手术期阶段）
1. 术前阶段：风险评估与预镇痛
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术前评估：筛查阿片使用障碍（OUD）高危因素（既往滥用史、精神疾病、慢性疼痛、药物依赖史），并与患者共同决策镇痛方案。
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预镇痛（Preemptive Analgesia）：
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推荐术前口服对乙酰氨基酚（1000 mg）+非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、塞来昔布），无禁忌者常规使用。
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可联合加巴喷丁 / 普瑞巴林（神经病理性疼痛高危者），减少术中阿片需求。
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患者教育：告知术后疼痛预期、非阿片镇痛方案、阿片风险及减量 / 停药指征。
2. 术中阶段：多模式镇痛与微创策略
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局部 / 区域阻滞优先：
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推荐颈丛神经阻滞（Cervical Plexus Block）（浅丛 / 深丛），联合切口局部浸润麻醉（罗哌卡因 / 布比卡因），显著降低术中及术后阿片用量。
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超声引导可提高阻滞成功率与安全性。
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全身麻醉辅助：
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优先使用非阿片类静脉药物（如右美托咪定、氯胺酮亚麻醉剂量），减少芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物的术中用量。
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采用微创术式（腔镜 / 机器人甲状腺手术），减少组织损伤与术后疼痛。
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术中监测：常规监测疼痛与镇静评分，避免阿片过量。
3. 术后阶段：阶梯镇痛与阿片严格管控（核心）
（1）术后即刻（PACU）
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首选非阿片多模式方案：对乙酰氨基酚（1000 mg q6h）+ NSAIDs（如布洛芬 600 mg q8h，无禁忌）+ 局部冷敷。
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仅当NRS 疼痛评分≥4 分时，按需给予短效阿片（如羟考酮 5–10 mg、吗啡 2–4 mg IV/PO），最低有效剂量、最短时间。
（2）住院 / 日间术后（0–72 h）
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基础方案（无阿片优先）：
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对乙酰氨基酚 + NSAIDs（足量、按时）。
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加用加巴喷丁 / 普瑞巴林（术后前 3 天），控制神经病理性疼痛与痛觉过敏。
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非药物：颈部冷敷、体位管理、早期活动、心理支持。
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阿片使用严格限制：
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仅用于中重度疼痛（NRS≥4），且非阿片方案无效时。
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推荐短效口服阿片（如羟考酮、氢可酮），避免长效 / 缓释剂型。
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剂量：最小有效剂量，如羟考酮 5 mg q6h，不超过 3 天。
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出院处方：仅在必要时开具，总量≤15 片（5 mg / 片），并告知疼痛控制后立即停药。
（3）出院后（>72 h）
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以非阿片药物 + 非药物为唯一方案，常规不续开阿片。
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疼痛持续者：评估原因（感染、血肿、神经损伤等），针对性处理，不盲目加用阿片。
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阿片残留：指导患者安全处置剩余药物，避免滥用与 diversion。
4. 特殊人群与并发症管理
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高风险患者（OUD 史、慢性疼痛、精神疾病）：多学科协作（麻醉、疼痛科、精神科），采用非阿片主导方案，密切监测，避免阿片单药依赖。
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术后恶心呕吐（PONV）：多模式预防（5-HT3 拮抗剂、地塞米松、氟哌啶醇），减少阿片诱发的 PONV，间接降低阿片需求。
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呼吸抑制：阿片使用者常规监测，备纳洛酮急救。
三、阿片减量与无阿片方案的关键原则
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多模式镇痛是基础：联合不同机制药物（对乙酰氨基酚 + NSAIDs + 加巴喷丁 + 局部阻滞），产生协同镇痛，减少单一药物剂量与副作用。
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阿片类药物为 “补救” 而非首选：仅用于中重度疼痛，且非阿片方案失败时，最小剂量、最短疗程。
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局部 / 区域阻滞是阿片减量的核心手段：颈丛阻滞可使术后阿片用量减少 50% 以上，是该类手术的关键技术。
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患者参与与共同决策：术前告知方案、风险与预期，提高依从性，减少阿片需求。
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全程评估与动态调整：术后每日评估疼痛、阿片使用与副作用，及时降级 / 停药。
四、临床实施路径（简化版）
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术前：评估→预镇痛（对乙酰氨基酚 + NSAIDs± 加巴喷丁）→患者教育→共同决策。
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术中：颈丛阻滞 + 局部浸润→非阿片全麻辅助→微创操作。
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术后 0–72 h：按时对乙酰氨基酚 + NSAIDs + 冷敷→NRS≥4 分时短效阿片补救→3 天内停药。
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出院：非阿片方案→不常规开阿片→疼痛持续者评估病因→安全处置剩余阿片。
五、共识意义
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为甲状腺、甲状旁腺手术提供了首个专科化、循证的疼痛管理与阿片减量指南。
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推动从 “阿片为主” 向 “多模式、非阿片优先” 的镇痛模式转变，降低阿片相关风险。
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可作为临床路径、质量控制与培训的核心依据，提升围手术期安全与患者满意度。