2020 WSES 指南：胆囊切除术中胆管损伤（BDI）的检查与管理

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一、BDI 发生率与风险因素

• 发生率：腹腔镜胆囊切除术（LC）为0.4%–1.5%，开腹胆囊切除术（OC）为0.2%–0.3%；LC 损伤更重，常合并血管损伤。
• 高危因素：
  • 解剖变异、Mirizzi 综合征、萎缩性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎
  • 术者学习曲线、术中视野不清、未建立安全视野（CVS）
  • 急诊手术、肥胖、肝硬化、上腹部手术史
   

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二、BDI 的分类（核心：Strasberg+ATOM 分级）

1. Strasberg 分类（临床最常用）

• A 型：胆囊管 / 胆囊床漏（轻微）
• B 型：副肝管损伤（未横断）
• C 型：副肝管横断（远端闭锁）
• D 型：胆总管侧壁损伤（未横断）
• E 型：胆总管 / 肝总管横断（最严重）
  • E1：横断位距汇合部 > 2cm
  • E2：横断位距汇合部 < 2cm
  • E3：汇合部损伤
  • E4：左右肝管均损伤
   

2. ATOM 分类（补充评估）

• A：胆管壁损伤（无横断）
• T：横断伤
• O：梗阻
• M：合并血管损伤（肝动脉 / 门静脉）

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三、BDI 的检查与诊断流程

（一）术中识别（关键：早发现、早处理）

1. 术中预警信号
    
   • 胆汁渗漏、胆管结构异常、出血后视野不清
   • 离断 “胆管” 后无胆囊管汇入、近端胆管回缩
   • 造影 / 荧光显影提示胆管连续性中断
    
2. 术中检查手段（推荐）
    
   • 术中胆管造影（IOC）：强烈推荐，明确胆管走行与损伤部位（证据等级：高）
   • ICG 荧光胆管造影：实时显影，辅助识别变异与损伤（证据等级：中）
   • 腹腔镜探查 / 中转开腹：解剖不清时立即中转，避免 “强行操作”
    

（二）术后疑似 BDI 的检查（延迟诊断）

1. 临床预警症状
    
   • 术后腹痛、发热、黄疸、腹胀、胆汁性腹水 / 引流液
   • 肝功能：胆红素、ALP、GGT、ALT/AST 显著升高
   • 感染指标：CRP、PCT 升高（提示胆汁性腹膜炎）
    
2. 影像学检查流程（阶梯式）
    
   • 首选：腹部超声：快速筛查积液、胆管扩张（初筛）
   • 次选：MRCP：无创、清晰显示胆管树与损伤类型（金标准）
   • 备选：CT：评估腹腔积液、脓肿、合并血管损伤
   • 确诊：ERCP/PTC：明确漏口 / 梗阻部位，同时可行治疗
    

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四、BDI 的管理原则（核心：分型施治、多学科协作）

（一）术中发现 BDI 的处理（最佳时机）

1. 通用原则
    
   • 立即停止操作，保护胆管断端，避免二次损伤
   • 呼叫肝胆外科（HPB）专家会诊，不建议初级医师自行修复
   • 无法安全修复时，行胆汁引流（胆囊造瘘 / 胆管 T 管），转上级医院
    
2. 按 Strasberg 分型处理
    
   • A/B/C 型（轻微 / 副肝管损伤）
     • 术中：结扎 / 夹闭漏口，放置腹腔引流
     • 术后：密切观察，必要时 ERCP 支架 / 鼻胆管引流
      
   • D 型（侧壁损伤）
     • 术中：直接修补 + T 管引流（T 管长臂经破口引出）
     • 术后：T 管保留 3–6 个月，定期造影
      
   • E 型（横断伤，最关键）
     • E1/E2：行胆管端端吻合 + T 管支撑（无张力、黏膜对黏膜）
     • E3/E4：行Roux‑en‑Y 肝管空肠吻合（推荐，长期预后好）
     • 禁忌：急诊复杂修复，应先引流，待炎症消退后（4–6 周）行确定性手术
      
    

（二）术后发现 BDI 的处理（延迟诊断）

1. 病情评估
    
   • 稳定型：仅胆汁漏 / 轻度黄疸，无腹膜炎
   • 危重型：胆汁性腹膜炎、感染性休克、多器官功能不全
    
2. 阶梯式治疗方案
    
   • 第一步：控制感染与引流
     • 广谱抗生素（哌拉西林‑他唑巴坦 / 碳青霉烯类），覆盖革兰氏阴性菌 + 厌氧菌
     • 腹腔积液：超声 / CT 引导下穿刺引流
     • 胆道梗阻：ERCP 支架 / 鼻胆管引流（首选）或 PTCD（备选）
      
   • 第二步：确定性修复（病情稳定后 4–6 周）
     • 轻微损伤（A/B/C/D）：ERCP 括约肌切开 + 支架（8–12 周）
     • 横断 / 汇合部损伤（E 型）：Roux‑en‑Y 肝管空肠吻合（金标准）
     • 合并血管损伤：同期或分期修复肝动脉 / 门静脉
      
    

（三）抗生素使用指征（明确推荐）

• 必须使用：胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿、术后发热 + 白细胞升高
• 推荐方案：
  • 轻中度：头孢哌酮‑舒巴坦 / 哌拉西林‑他唑巴坦
  • 重度 / 耐药：碳青霉烯类（美罗培南 / 亚胺培南）
  • 疗程：体温正常、炎症指标正常后7–10 天
   

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五、BDI 的预防策略（指南重点）

1. 术前
   • 常规 MRCP，识别胆管 / 血管变异
   • 高危患者（萎缩胆囊、Mirizzi）：术前讨论，准备中转开腹
    
2. 术中（核心）
   • 强制建立安全视野（CVS）：确认胆囊管、肝总管、胆总管三结构
   • 解剖不清时：行胆囊次全切除术或胆囊造瘘，避免强行分离
   • 常规术中胆管造影（IOC），尤其复杂病例
   • 术者经验不足：及时中转开腹或请上级医师指导
    

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六、关键推荐总结（GRADE 分级）

1. 术中怀疑 BDI 时，立即行 IOC/ICG确认（1A）
2. E 型横断伤，首选 Roux‑en‑Y 肝管空肠吻合（1B）
3. 术后 BDI，先引流控制感染，延期确定性修复（1B）
4. BDI 管理需多学科协作（外科 + 内镜 + 放射）（1A）
5. 所有胆囊切除应建立 CVS，降低 BDI 风险（1A）