中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南（2020）

一、指南核心概况

• 制定背景：pNEN 发病率上升、异质性强、诊疗复杂，需多学科协作与循证决策。
• 适用范围：涵盖胰腺神经内分泌瘤（pNET）、神经内分泌癌（pNEC）及混合性神经内分泌 - 非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。
• 证据等级：采用 1A/1B/2A/2B/3 级证据，推荐强度分 Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 级。

二、分级与分期（核心诊断基础）

1. 病理学分类与分级（WHO 2019 第 5 版）

• 鉴别要点：pNET（G3）与 pNEC 可通过TP53、RB1、DAXX、ATRX免疫组化辅助区分。

2. 分期标准

• pNET：采用AJCC 第 8 版胰腺神经内分泌肿瘤分期。
• pNEC：参照AJCC 第 8 版胰腺癌分期。

三、诊断流程（多模态整合）

1. 临床表现

• 功能性 pNEN（约 34.4%）：以胰岛素瘤最常见（94.8%），表现为低血糖；其他包括胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、VIP 瘤等。
• 无功能性 pNEN（约 65.6%）：起病隐匿，多因体检或压迫症状发现。

2. 实验室检查

• 通用标志物：CgA、NSE（诊断与随访核心）。
• 功能性肿瘤：检测对应激素（胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、VIP 等）。
• 遗传筛查：疑诊 MEN1、VHL 等综合征者行基因检测。

3. 影像学检查（推荐顺序）

1. 增强 CT/MRI：首选，评估肿瘤部位、大小、侵犯及转移。
2. 生长抑素受体显像（SRI/⁶⁸Ga-SSA PET/CT）：pNET 分期与疗效评估的关键。
3. ¹⁸F-FDG PET/CT：主要用于G3 pNET 与 pNEC，评估增殖活性与转移。
4. 超声内镜（EUS）：定位微小肿瘤、引导穿刺活检。

4. 病理诊断

• 穿刺 / 术后标本需明确分级、分期、切缘、脉管 / 神经侵犯、淋巴结转移。

四、治疗原则（MDT 为核心）

1. 手术治疗（首选，Ⅰ 级推荐）

• 根治性切除：适用于局限性 pNEN，强调R0 切除与淋巴结清扫。
• 保留功能手术：对G1/G2、小体积、无功能pNET，可行局部切除、剜除术。
• 姑息 / 减瘤手术：控制症状、延长生存，适用于转移性 pNET。

2. 药物治疗（进展期 / 转移性）

• 生长抑素类似物（SSA）：G1/G2 pNET一线，控制症状、抑制肿瘤生长。
• 靶向治疗：舒尼替尼、依维莫司（Ⅰ 级推荐），用于进展期 G1/G2 pNET。
• 化疗：
  • pNET（G2/G3）：** 替莫唑胺 ± 卡培他滨（CAPTEM）** 为首选。
  • pNEC：铂类联合依托泊苷为标准方案。
   
• 肽受体放射性核素治疗（PRRT）：SRI 阳性的转移性 pNET（Ⅱ 级推荐）。

3. 局部治疗（肝转移为主）

• 介入治疗：TACE、TAE，适用于肝转移灶无法切除者。
• 消融治疗：射频 / 微波消融，适用于肝转移灶≤5 个、最大径 < 5 cm。
• 肝移植：严格选择病例（如 Milan 标准），不作为常规推荐。

五、随访与预后

1. 随访策略（终身随访）

• 根治术后 pNET：每 6–12 个月复查；胰岛素瘤可延长至12–24 个月。
• 未手术低危 pNET：第 1 年每 3 个月，稳定后每 6–12 个月。
• 局部进展 / 转移性 pNET：每 3–6 个月，必要时行 SRI/FDG-PET。
• pNEC：参照胰腺癌随访方案。

2. 预后

• pNET：5 年总生存率约54%；局限性93%、局部进展77%、转移性27%。
• pNEC：预后极差，中位生存期 **<1 年 **。

六、关键更新要点

1. 采用WHO 2019分级，明确G3 pNET 与 pNEC的鉴别路径。
2. 强化MDT在诊疗决策中的核心地位。
3. 优化药物治疗排序，CAPTEM成为G2/G3 pNET化疗首选。
4. 规范PRRT、消融、介入等局部治疗的适应证。