2021 ESA 立场声明：成人原发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗和术后随访

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一、手术指征（核心推荐）

1. 必须手术（强推荐）

• 症状性 PHPT：伴骨痛、病理性骨折、肾结石、肾钙质沉着、高钙危象、神经精神症状等。
• 无症状但有靶器官损害：
  • 校正血钙＞2.85 mmol/L（或较正常上限升高＞0.25 mmol/L）；
  • 骨密度（腰椎 / 髋部）T 值＜-2.5（骨质疏松）或脆性骨折史；
  • 24h 尿钙＞10 mmol（400 mg）或反复肾结石；
  • eGFR＜60 mL/min/1.73m²（肾功能下降）。
   
• 年龄＜50 岁：即使无症状，也建议手术（预防长期高钙致靶器官不可逆损伤）。

2. 可考虑手术（弱推荐）

• 无症状、血钙轻度升高（2.65–2.85 mmol/L）、无靶器官损害，但预期寿命＞10 年且无手术禁忌。
• 正常血钙性 PHPT（血钙正常、PTH 升高）伴进行性骨丢失或高尿钙。

3. 不建议手术

• 高龄、预期寿命短、严重合并症无法耐受手术；
• 患者拒绝手术，可药物 + 密切监测。

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二、术前定位与术式选择

1. 术前定位（指导手术，非决定手术资格）

• 一线定位：颈部超声 + 4D-CT 或 99mTc-MIBI 显像（二选一，依中心条件）。
• 补充定位：PET-CT、增强 MRI（用于定位阴性 / 不一致、异位甲状旁腺、复发 / 持续性 PHPT）。
• 术中辅助：术中 PTH（ioPTH）检测（定位明确者非必需，多腺体 / 定位不明者推荐）；术中神经监测（初次手术不常规推荐，再次手术推荐）。

2. 术式选择（按定位与病理）

• 微创甲状旁腺切除术（MIP，首选）：适用于定位一致的单发腺瘤，创伤小、恢复快、可日间 / 短期住院（多数患者术后留观 1 晚）。
• 双侧颈部探查：适用于定位阴性 / 不一致、多腺体病变、家族性 / 遗传性 PHPT。
• 甲状旁腺癌：行整块根治性切除（肿瘤 + 同侧甲状腺叶 + 峡部 + 区域淋巴结清扫），由高年资内分泌外科医师实施。
• 再次手术：由高容量内分泌外科中心实施，术前充分再定位，延迟至少3–6 个月（待炎症消退）。

3. 手术医师资质

• 初次 / 再次手术均推荐由高容量、经验丰富的内分泌外科医师实施，治愈率更高、并发症更低。

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三、围术期管理

1. 术前准备

• 高钙危象：补液（3–4 L/24h 生理盐水）、双膦酸盐、袢利尿剂，尽快手术；
• 纠正维生素 D 缺乏（目标＞75 nmol/L），优化钙摄入，减少术后低钙风险。

2. 术后即刻（0–24h）

• 必查：血清钙、PTH（术后 24h 内至少 1 次，确认 PTH 下降）。
• 低钙预防：高风险患者（严重甲旁亢、维生素 D 缺乏、骨转换高）常规补钙 + 维生素 D，监测血钙；
• 并发症观察：术后 4–6h 重点观察颈部血肿（紧急处理）、喉返神经损伤（声音嘶哑、饮水呛咳）、低钙症状（手足麻木、抽搐）。
• 住院时长：多数可日间手术或留观 1 晚出院；禁忌证：血肿 / 神经损伤风险高、复杂合并症、抗凝、居住地偏远。

3. 术后早期（1–4 周）

• 评估：声音、吞咽、伤口愈合；
• 生化：复查血钙（判断初步治愈）；血钙正常者不常规复查 PTH。

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四、治愈标准（关键定义）

1. 经典 PHPT（高钙 + 高 PTH）

• 治愈：术后6 个月血钙正常；PTH 可一过性升高（约 45% 患者术后 1 个月、25% 患者 6 个月 PTH 高于正常，为生理适应，非复发）。

2. 正常血钙性 PHPT

• 治愈：术后6 个月血钙 + PTH 均正常。

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五、术后长期随访（核心推荐）

1. 复发监测（终身）

• 年度必查：血清钙、维生素 D（目标＞50 nmol/L）；
• PTH：不常规复查，仅在血钙再次升高、或正常血钙但持续骨丢失 / 血钙处于正常高值时检测。
• 复发率：5%–14%，1/3 复发发生在术后10 年以上，需长期监测。

2. 骨骼健康管理

• 术后1–2 年首次复查骨密度（DXA），之后个体化；
• 维持维生素 D＞50 nmol/L、规律负重运动、充足钙摄入；
• 术前骨质疏松者，术后继续抗骨质疏松治疗并监测骨折风险。

3. 其他靶器官

• 不推荐常规监测肾结石、心血管等远期并发症；
• 术前有肾结石 / 肾功能不全者，个体化评估。

4. 随访终止与转诊

• 确认6 个月血钙正常、靶器官管理方案确立后，可转回全科；
• 有严重靶器官损害者，建议内分泌科长期随访。

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六、持续性 / 复发性 PHPT 的处理

1. 定义

• 持续性：术后6 个月内血钙再次升高；
• 复发性：术后6 个月以上血钙正常后再次升高。

2. 管理流程

1. 多学科团队（内分泌 + 外科 + 影像 + 核医学）评估；
2. 再定位：超声、4D-CT、MIBI/SPECT-CT；
3. 再次手术：由高容量中心实施，延迟3–6 个月，术中神经监测，必要时 ioPTH；
4. 无法手术者：拟钙剂（西那卡塞）、双膦酸盐等药物控制血钙与症状。

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七、关键要点总结

1. 手术是 PHPT 唯一根治手段，症状性 / 有靶器官损害 / 年轻患者优先手术；
2. 术前定位指导术式，单发腺瘤首选微创，多腺体 / 定位不明行双侧探查；
3. 术后 6 个月血钙正常为治愈，PTH 一过性升高常见；
4. 长期随访以血钙 + 维生素 D 为核心，PTH 不常规复查，重点监测骨骼健康与复发；
5. 复发 / 持续性 PHPT需多学科评估，再次手术由经验丰富的外科医师实施。