创面修复科病史采集全国专家共识（2021年版）

一、共识核心目标

• 解决临床病历记录不完整、不规范、采集不及时、图片资料缺失等问题。
• 推动病史采集表格化、创面拍摄标准化，实现与国际接轨。
• 强调患者参与模式，提高采集效率、减少医疗隐患。

二、病史采集核心框架（表格化）

Part A：主观信息采集（患者 / 家属陈述）

1. 基本信息
   • 入院 / 记录日期、姓名、年龄、职业、住址、单位、性别、婚姻、供史者。
    
2. 主诉（≤20 字）
   • 规范表述：创面症状（红肿热痛、渗出）+ 阳性体征（发热）+ 持续时间。
    
3. 现病史（时间顺序）
   • 创面发生时间、原因、演变过程、新症状。
   • 既往诊疗经过、疗效。
   • 全身一般情况：精神、饮食、睡眠、二便、体重、活动能力。
    
4. 既往史
   • 健康状况、过敏史、疾病 / 传染病史、外伤史、手术史。
    
5. 个人史
   • 毒物 / 化学 / 放射性接触史、吸烟史、饮酒史。
    
6. 家族史
   • 有无遗传性疾病、慢性创面相关家族史。
    
7. 知情确认
   • 患者 / 家属签字确认信息真实，同意创面照片用于诊疗与学术。
    

Part B：客观信息采集（医师评估）

1. 体格检查
   • 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
   • 系统查体：头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统，必要时加查肛周 / 生殖器。
    
2. 创面核心评估（推荐工具：BWAT 量表）
   • 13 项计分条目：大小、深度、边缘、潜行、坏死组织、渗液量、周围皮肤颜色、水肿、硬结、肉芽组织、上皮化等，1–5 分，总分反映严重程度。
   • 同时参考 TIME 原则（Tissue 非活组织、Infection 感染、Moisture 平衡、Edge 边缘）。
    
3. 入院诊断表格
   • 第 1 诊断：糖尿病足、压力性损伤、动 / 静脉性溃疡、癌性 / 放射性 / 药物性溃疡、结核 / 特殊感染、痛风石、医源性创面等。
   • 记录：创面部位、分期、基础疾病、BWAT 评分（入院 / 1/2/3 周动态监测）。
    

三、创面拍摄规范（关键质控）

• 拍摄时机：入院、换药 / 处理前、治疗后、出院前，全程留痕。
• 拍摄要求
  • 标尺 / 参照物：创面旁放置统一标尺（cm），便于大小对比。
  • 角度：垂直拍摄，清晰显示创面全貌、边缘、周围皮肤。
  • 光线：自然光 / 标准光源，避免阴影、反光。
  • 标识：照片标注患者 ID、日期、部位、拍摄人，归档管理。
   
• 用途：诊疗记录、疗效评估、教学科研、医疗纠纷举证。

四、辅助检查推荐

• 实验室：血常规、炎症指标（CRP、PCT）、血糖、肝肾功能、凝血、创面分泌物培养 + 药敏。
• 影像学：血管超声（动 / 静脉溃疡）、X 线 / CT/MRI（骨受累、深部组织损伤）。
• 特殊：经皮氧分压、创面组织活检（疑难 / 恶性创面）。

五、患者参与模式要点

• 医师主动告知采集目的、流程、照片用途，签署知情同意。
• 鼓励患者 / 家属提供完整病史，共同确认信息准确性。
• 提升依从性，减少漏诊、误诊，优化医患沟通。

六、临床应用价值

• 标准化采集：降低主观性，保证病历完整性与可追溯性。
• 动态评估：BWAT + 照片实现创面愈合量化监测。
• 质控与科研：为多中心研究、指南制定、医疗质量控制提供基础数据。