2021 年美国肝胰胆协会（AHPBA）发布的《胰腺手术中 VTE 预防和抗凝管理指南》，核心是在胰腺手术高出血风险与 VTE 高凝状态之间做个体化平衡，采用机械 + 药物联合预防为主、分阶段给药、高危延长预防的策略。以下为完整要点与推荐：
一、指南核心背景
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胰腺手术（尤其胰十二指肠切除术）VTE 发生率约3%，属高凝 + 高出血双重风险场景。
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指南覆盖6 大模块：术前 / 围术期预防、术后早期预防、门诊延长预防、长期抗凝管理、血管重建后抗凝、VTE 治疗。
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采用GRADE 分级，强调个体化风险评估（血栓 vs 出血）。
二、术前与围术期 VTE 预防（核心推荐）
1. 风险评估（必做）
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常规用Caprini 评分评估 VTE 风险；同时评估出血风险（血小板、凝血、肝肾功能、既往出血史）。
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胰腺肿瘤、手术时间长、肥胖、既往 VTE 均为极高危。
2. 机械预防（所有患者，强推荐）
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间歇充气加压装置（IPC）：术前即开始，术中持续，术后至可下床活动。
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梯度压力弹力袜（GCS）：与 IPC 联用，禁忌：严重下肢缺血、心衰、皮肤破损。
3. 药物预防（权衡出血，条件性推荐）
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首选低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素 40mg qd、达肝素 5000IU qd。
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普通肝素（UFH）：5000IU q12h，用于肾功能不全 / 出血高风险者。
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启动时机：
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择期手术：术前 2h或术前晚给药（证据有限，需个体化）。
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急诊 / 高出血风险：术后 12–24h启动，确认无活动性出血。
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禁忌：活动性出血、血小板＜50×10⁹/L、严重凝血障碍、颅内出血高风险。
三、术后早期 VTE 预防（住院期）
1. 基础方案（强推荐）
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机械 + 药物联合：IPC+GCS+LMWH/UFH，直至出院或可自主活动。
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药物：LMWH 每日 1 次，肾功能不全者减量或换用 UFH。
2. 出血监测与调整
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每日评估：引流液、血红蛋白、血小板、凝血功能。
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出血事件（如胰瘘出血、腹腔出血）：暂停抗凝，出血控制后低剂量重启。
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胰瘘 / 腹腔感染高风险：延迟 / 减量药物预防，优先机械预防。
四、门诊延长 VTE 预防（出院后，关键）
1. 适用人群（强推荐）
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Caprini≥7 分或Khorana≥3 分（肿瘤高凝）、既往 VTE、全胰切除、肥胖（BMI＞35）、术后活动受限。
2. 方案与时长
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LMWH：标准预防剂量，延长至术后 4 周（证据最强）。
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直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班 10mg qd、阿哌沙班 2.5mg bid；证据有限，仅用于无高出血风险者。
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不推荐阿司匹林单药用于胰腺术后 VTE 预防。
五、长期抗凝患者的围术期管理（桥接方案）
1. 术前停药
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华法林：术前5 天停，INR＜1.5 可手术；高血栓风险者桥接 LMWH。
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DOACs：术前24–48h停（肾功能不全者延长）。
2. 术后重启
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无出血：术后 24–48h重启预防剂量；术后 72h逐步过渡至治疗剂量。
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高出血风险：延迟至术后 5–7 天，先机械预防。
六、血管重建术后抗凝（如门静脉 / 肠系膜静脉吻合）
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无明确共识：多数中心术后 24–48h启动低剂量 LMWH，持续7–14 天。
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密切监测出血与吻合口通畅，个体化调整。
七、术后 VTE 的治疗（确诊后）
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首选低分子肝素：治疗剂量（如依诺肝素 1mg/kg q12h），至少 5 天并过渡至华法林 / DOAC，总疗程3–6 个月。
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大面积 PE / 髂股 DVT：可考虑溶栓（出血风险低时）或导管溶栓。
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肿瘤相关 VTE：优先 LMWH，不推荐早期停用。
八、关键原则总结
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所有胰腺手术患者均需 VTE 预防，以机械 + 药物联合为基础。
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术前评估：血栓（Caprini/Khorana）+ 出血风险，决定药物启动时机与剂量。
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术后住院期：联合预防，每日监测出血，及时调整。
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出院后高危者：延长预防 4 周，优先 LMWH。
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长期抗凝者：规范桥接，术后安全重启。
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胰腺手术出血风险常高于血栓风险，药物预防需审慎个体化。