免气腹腹腔镜胃癌根治术的手术操作规范（2021 版）

一、核心定位与适用范围

1. 技术原理

2. 适应证（核心）

• 远端胃癌根治术：临床 Ⅰ~Ⅲ 期，肿瘤侵犯深度＜T₄a，可行 D2 根治。
• 全胃癌根治术：临床 Ⅰ 期，肿瘤局限、无广泛浸润。
• 优选人群：高龄（≥75 岁）、心肺基础疾病、无法耐受 CO₂气腹者。

3. 禁忌证

• 肥胖（BMI＞28 kg/m²）、腹壁肥厚，悬吊暴露困难。
• 既往腹部手术致广泛粘连、腹腔空间狭小。
• 肿瘤侵犯 T₄b、远处转移，无法 R0 切除。

二、术前准备

1. 患者评估

• 完善胃镜、腹部增强 CT、肿瘤标志物（CEA、CA19-9 等），明确肿瘤分期、位置与侵犯范围。
• 重点评估心肺功能、血气分析，排除气腹禁忌。
• 术前禁食禁饮、肠道准备，预防性使用抗生素（切皮前 30 min）。

2. 器械与设备

• 免气腹悬吊系统：含腹壁提拉器、固定架、不同规格悬吊盘（圆盘 / 椭圆盘）。
• 常规腹腔镜器械：30° 腹腔镜、超声刀、血管夹、吻合器（直线 / 圆形）、切口保护圈。
• 辅助设备：腹腔镜显示器、超声、术中快速病理设备。

3. 体位与麻醉

• 体位：仰卧分腿位，头高足低 15°~30°，右侧稍抬高，利于胃周显露。
• 麻醉：全身麻醉 + 气管插管，监测呼气末 CO₂、气道压，避免高碳酸血症。

三、手术操作步骤（核心流程）

1. 建立免气腹操作空间（关键）

1. 切口选择：脐上 5 cm 做5 cm 纵行小切口，逐层切开至腹腔，置入切口保护圈防切口种植。
2. 悬吊置入：经切口放入悬吊器圆盘，再置入椭圆盘，连接手术床外固定架，向上提拉前腹壁形成稳定空间（无需 CO₂）。
3. 戳卡布局：
   • 观察孔：脐下 10 mm 戳卡，置入 30° 腹腔镜。
   • 主操作孔：左锁骨中线肋缘下 12 mm 戳卡。
   • 副操作孔：右锁骨中线肋缘下、左 / 右腋前线肋缘下各 5 mm 戳卡，依体型调整。
    

2. 探查与定位

• 全面探查腹腔：排除腹膜转移、肝转移、腹水，明确肿瘤位置、大小、侵犯深度。
• 定位肿瘤：结合术前 CT 与术中探查，标记切缘（T₁期≥2 cm，T₂期≥3 cm，Borrmann Ⅲ/Ⅳ 期≥5 cm）。

3. 淋巴结清扫（D1+/D2 标准）

（1）远端胃癌根治术（D2 清扫）

1. 大弯侧处理：离断大网膜、胃结肠韧带，进入横结肠系膜前叶与胰腺被膜间隙，清扫No.4sb、No.4d、No.6淋巴结。
2. 幽门下区：游离胃网膜右血管根部，结扎离断，清扫No.6淋巴结。
3. 小弯侧与肝十二指肠韧带：离断小网膜，显露肝总动脉、胃右血管，清扫No.5、No.12a淋巴结。
4. 胰腺上区：解剖腹腔干、胃左血管，根部结扎离断，清扫No.7、No.8a、No.9、No.11p淋巴结。
5. 脾门区（必要时）：清扫No.10、No.11d淋巴结，避免损伤脾血管。

（2）全胃癌根治术（D2 清扫）

• 清扫范围：No.1~7、No.8a、No.9、No.11p、No.11d、No.12a，侵犯食管时加扫No.19、No.20、No.110、No.111淋巴结。
• 操作要点：先处理胃左、胃右血管，再游离食管下段，确保食管切缘≥3 cm。

4. 胃切除与标本取出

• 远端胃切除：幽门下 2~3 cm 离断十二指肠，距肿瘤上缘≥3 cm 离断胃体，标本经脐上小切口取出。
• 全胃切除：离断食管下段（切缘快速病理确认阴性），完整移除全胃及清扫组织。
• 切缘管理：术中快速病理确保R0 切除，可疑阳性时扩大切缘。

5. 消化道重建（小切口辅助为主）

（1）远端胃切除

• 优先Billroth Ⅰ（胃十二指肠吻合），张力大时选Billroth Ⅱ+Braun或Roux‑en‑Y。
• 操作：经小切口置入吻合器，腔内外配合完成吻合，避免吻合口漏、狭窄。

（2）全胃切除

• 标准Roux‑en‑Y 食管空肠吻合：屈氏韧带下 15 cm 离断空肠，远端空肠与食管端侧吻合，近端空肠与远端空肠侧侧吻合（距食管空肠吻合口≥40 cm）。
• 吻合方式：圆形吻合器（Orvil 法 / 反穿刺法）或直线切割闭合器 π 式吻合。

6. 冲洗、引流与关腹

• 腹腔冲洗：温生理盐水彻底冲洗，吸净积液，检查无活动性出血、吻合口完好。
• 引流放置：肝下、脾窝各置 1 根引流管，经侧腹壁戳孔引出，固定牢靠。
• 关腹：逐层缝合脐上小切口与戳卡孔，敷料覆盖。

四、关键技术要点

1. 悬吊空间管理：提拉力度适中，避免腹壁撕裂；空间不足时调整悬吊盘位置，必要时辅助手压显露。
2. 淋巴结清扫：遵循从右到左、从下到上、先血管后淋巴原则，根部结扎血管，避免出血影响视野。
3. 消化道重建：小切口辅助简化操作，确保吻合口无张力、血供良好，减少漏与狭窄风险。
4. 肿瘤学安全：严格无瘤操作，避免挤压肿瘤；标本取出时用保护套，防止切口种植转移。

五、术后处理与并发症防控

1. 术后管理

• 监护：生命体征、引流液性状 / 量、血常规、电解质、肝肾功能。
• 饮食：术后第 1 天流质，逐步过渡至半流质、普食，遵循加速康复外科理念。
• 活动：早期下床，预防深静脉血栓、肺部感染。

2. 并发症防控

• 出血：术中彻底止血，术后引流液鲜红、量＞100 mL/h 时及时探查。
• 吻合口漏：保证吻合质量，术后出现腹痛、发热、引流液浑浊时，予禁食、抗感染、引流，必要时手术。
• 心肺并发症：因无气腹，发生率低于传统腹腔镜，仍需监测呼吸、循环功能。
• 切口问题：小切口感染率低，保持干燥，及时换药。

六、规范核心价值

• 扩大微创适应证：为高龄、心肺功能差患者提供安全微创选择。
• 操作优势：术野稳定、吸引不影响空间、可小切口辅助复杂操作，学习曲线短。
• 肿瘤学等效：D2 清扫、R0 切除达标，近远期疗效与传统腹腔镜相当。