肥胖代谢外科个案管理中国专家共识（2022 版）核心要点

一、核心定义

• 肥胖代谢外科个案管理：以患者为中心，由个案管理师主导，联合多学科团队，对患者从院前到出院后全周期，按评估、计划、实施、协调、监督、评价流程，提供整体性、持续性、协调性的医疗照护，高效利用医疗资源。
• 个案管理师：是肥胖代谢外科领域的高级实践护士，负责患者诊疗全程的服务评估、计划、协调与监督，提升医疗质量与成本效益。

二、个案管理师核心规范

（一）准入标准（达成共识）

1. 学历：本科及以上
2. 工作年限：从事肥胖代谢外科工作≥5 年（硕士及以上≥3 年）
3. 职称：护师及以上
4. 资质：接受专项培训并获合格证书
5. 能力：具备多学科知识、沟通协作、管理与科研能力

（二）核心职责

1. 院前管理：患者咨询、健康宣教、术前评估与准备、床位预约
2. 院中管理：入院评估、围手术期照护、多学科协作、健康教育
3. 术后管理：饮食 / 运动 / 行为指导、并发症监测、营养支持、心理干预
4. 出院后管理：长期随访（终身跟踪）、复查提醒、问题预警与转诊、数据记录与科研

（三）培训与考核

• 培训课程：涵盖肥胖代谢外科基础、围手术期管理、营养 / 心理 / 运动指导、沟通技巧、个案管理流程、科研方法等
• 考核：年度考核，内容含岗位职责履行、患者管理质量、团队协作、科研教学等

三、个案管理模式（全周期流程）

（一）收案与结案标准

• 收案：符合肥胖代谢外科手术适应证、拟行 / 已行减重代谢手术、需长期综合管理的患者
• 结案：患者术后恢复良好、代谢指标稳定、能自我管理，或患者主动要求、失访、死亡等

（二）全周期管理流程

1. 院前阶段：咨询评估、健康宣教、术前检查预约、多学科会诊准备
2. 入院阶段：入院评估、健康教育、术前准备与心理支持
3. 围手术期：术后监护、饮食过渡、早期活动、并发症预防与处理
4. 出院阶段：出院指导、随访计划制定、家庭照护衔接
5. 长期随访：术后 1、3、6、12 个月及每年定期随访，监测体重、代谢指标、营养状况、并发症，提供个性化指导

四、成效评价指标

（一）患者结局指标

• 体重相关：BMI 下降幅度、多余体重减少百分比（EWL%）、体重反弹率
• 代谢改善：2 型糖尿病缓解率、高血压 / 高血脂 / 高尿酸血症控制率、睡眠呼吸暂停综合征改善率
• 生活质量：健康相关生活质量评分、心理状态评分、并发症发生率

（二）管理效率指标

• 服务可及性：术前等待时间、住院天数、再入院率
• 患者满意度：个案管理服务满意度、多学科协作满意度
• 医疗成本：人均住院费用、术后医疗资源消耗

（三）团队与体系指标

• 个案管理师专业能力提升、多学科协作效率、管理流程标准化程度、科研产出

五、共识核心价值

1. 填补国内肥胖代谢外科个案管理规范空白，推动专科护理专业化、标准化
2. 明确个案管理师角色与职责，建立准入、培训、考核体系，保障服务质量
3. 构建全周期、多学科协作模式，提升减重手术长期效果与患者综合获益
4. 提供科学的成效评价体系，为临床实践与质量改进提供依据