BSG/ESGE 抗血小板 / 抗凝患者内镜指南（2021）更新与解读

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一、指南基本信息

• 发布机构：英国胃肠病学会（BSG）+ 欧洲胃肠内镜学会（ESGE）联合发布BSG
• 发布时间：2021 年 8 月（更新 2016 版）BSG
• 制定方法：AGREE Ⅱ 原则、GRADE 证据分级，纳入血液学、心血管介入及患者代表BSG
• 核心框架：内镜操作出血风险分层 + 患者血栓风险分层 → 制定药物管理策略

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二、关键更新要点（对比 2016 版）

1. 内镜操作出血风险分层（更清晰）

• 低风险操作：诊断性内镜（含活检）、单纯息肉切除（≤5mm）、内镜下支架置入、ERCP（无括约肌切开）
• 高风险操作：息肉切除（>5mm）、EMR/ESD、括约肌切开、黏膜切除术、消化道肿瘤消融、壶腹切除术

2. 患者血栓风险分层（更细化）

• 低危：无房颤 / 瓣膜病、无近期支架 / 卒中、无深静脉血栓史
• 中危：房颤（CHA₂DS₂‑VASc 1–2）、既往卒中 / 短暂性脑缺血发作（>3 个月）、冠脉支架（>12 个月）
• 高危：房颤（CHA₂DS₂‑VASc ≥3）、机械瓣膜、近期卒中（<3 个月）、冠脉支架（<12 个月）、复发性血栓

3. 抗血小板药物管理（最大变化：阿司匹林持续）

（1）阿司匹林（ASA）

• 所有操作（除壶腹切除术）均建议持续使用（强推荐，低证据）
• 仅壶腹切除术可考虑个体化停药（弱推荐）

（2）P2Y12 抑制剂（氯吡格雷 / 替格瑞洛等）

• 低危操作：持续使用（单药 / 双联均强推荐）
• 高危操作 + 低血栓风险：术前停药 7 天（强推荐）；双联时保留阿司匹林
• 高危操作 + 高血栓风险：不建议停药，或心内科评估后缩短停药时间

4. 抗凝药物管理（DOAC 更具体）

（1）华法林

• 低危操作：持续使用，术前 1 周 INR 控制在治疗范围（强推荐）
• 高危操作：术前停药 5 天，INR<1.5 再手术；高危血栓者需桥接（低分子肝素）ESGE

（2）直接口服抗凝药（DOAC：利伐沙班 / 达比加群等）

• 低危操作：手术当日晨剂量省略（弱推荐）
• 高危操作：术前停药≥48 小时（强推荐）ESGE
• 达比加群 + 肾功能不全（eGFR 30–50 mL/min）：术前停药 72 小时（强推荐）ESGE

5. 术后药物重启（统一标准）

• 停药者术后48 小时内重启，依据出血 / 血栓风险个体化调整（强推荐）ESGE
• 高出血风险可延迟至 72 小时，高血栓风险尽早重启ESGE

6. 新增章节：急性消化道出血处理

• 紧急内镜不等待药物逆转 / 停药（强推荐）
• 大出血时：阿司匹林可继续；P2Y12 抑制剂 / 抗凝药个体化暂停，多学科评估
• DOAC 相关出血：特异性拮抗剂（如 idarucizumab、andexanet alfa）优先使用

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三、临床实践核心解读

1. 核心理念：风险平衡优先

• 不再 “一刀切” 停药，而是操作出血风险 + 患者血栓风险共同决策
• 强调多学科协作（消化 + 心血管 + 血液），尤其高危患者BSG

2. 阿司匹林 “持续化” 是最大突破

• 证据支持：持续阿司匹林不显著增加内镜出血风险，但显著降低血栓事件
• 临床意义：避免既往 “常规停阿司匹林” 导致的心血管事件激增

3. DOAC 管理更精准

• 依据肾功能调整停药时间（达比加群最敏感）ESGE
• 无需常规监测凝血，简化流程，但肾功能不全需谨慎ESGE

4. 桥接治疗更严格

• 仅高血栓风险 + 高危操作推荐桥接（如机械瓣膜、近期卒中）ESGE
• 低 / 中危血栓者不常规桥接，减少出血并发症ESGE

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四、与其他指南对比（简要）

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五、临床应用建议

1. 术前评估：明确操作风险 + 患者血栓风险，记录 CHA₂DS₂‑VASc、肾功能、支架 / 卒中史
2. 药物决策：
   • 低危操作：阿司匹林 + P2Y12 持续；华法林持续；DOAC 省当日晨量
   • 高危操作 + 低血栓：P2Y12 停 7d、保留阿司匹林；华法林停 5d；DOAC 停 48h
   • 高危操作 + 高血栓：不建议停药，或心内科评估后最短时间停药 + 桥接
    
3. 术后重启：48 小时内重启，出血风险高则延迟
4. 急性出血：不等待逆转，紧急内镜，拮抗剂优先