门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与治疗中国专家共识（2022 版）核心要点

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一、诊断与评估

（一）门静脉高压诊断与评估

1. 金标准：肝静脉压力梯度（HVPG）
   • 正常值：3～5 mmHg
   • 轻度：5～10 mmHg
   • 临床显著门静脉高压（CSPH）：≥10 mmHg（出血 / 死亡风险显著升高）
   • 局限：有创、操作复杂、费用高，临床推广受限
    
2. 临床替代诊断标准（≥2 项可诊断）
   • 脾大：长轴 **>10～13 cm**、厚径 **>4.5 cm**
   • 血常规：连续 3 次PLT<100×10⁹/L或WBC<4×10⁹/L
   • 内镜 / 影像：食管胃底静脉曲张
   • 超声：门静脉宽 **>14 mm**、脾静脉宽 **>10 mm**
    
3. 无创评估：肝脏瞬时弹性成像（肝脏硬度）、三维重建等，可辅助评估但需验证

（二）HCC 诊断与评估

1. 诊断：参照《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》，结合血清学（AFP 等）、影像学（增强 CT/MRI/ 超声造影）、病理活检
2. 分期：优先采用中国肝癌分期（CNLC）（Ⅰa～Ⅳ 期），更适配我国临床实践
3. 核心推荐
   • 推荐 1：HVPG 为门静脉压力评估金标准，临床可用替代标准，无创技术值得探索
   • 推荐 2：结合病情选择 HCC 诊断方式并完成分期，指导治疗
   • 推荐 3：门静脉高压合并 HCC 需个体化方案，肿瘤与门脉高压统筹处理
    

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二、治疗策略

（一）肝切除术治疗

1. 核心原则：门静脉高压不是肝切除绝对禁忌证，但需严格筛选、精准评估
2. 适应证
   • 一般情况好（ECOG 0～1）、重要器官无严重病变
   • 肝功能Child-Pugh A 级，或 B 级经治疗恢复至 A 级
   • 肝储备功能良好（ICG R15 匹配切除范围）、无肝外转移或仅单个可切除转移灶
    
3. 手术方式选择
   • 优先腹腔镜肝切除（技术可行时）
   • Child-Pugh A 级：以解剖性切除为主，切除范围 **<40% 肝体积 **
   • Child-Pugh B 级：局部切除、最大限度保肝
   • 腹腔镜适合3 段内小切除 / 边缘肿瘤
    
4. 关键推荐
   • 推荐 4：门静脉高压非肝切除禁忌，精准评估门脉高压程度以筛选获益人群
   • 推荐 7～9：优先腹腔镜、按肝功能分级选择切除范围与方式
    

（二）不可切除 HCC 治疗

1. 局部消融
   • 适用：早期 HCC、不耐受手术；<3 cm 肿瘤疗效接近切除 / 移植
   • 有出血 / 腹水等并发症者：先套扎 / TIPS处理门脉高压，再行消融
   • 推荐 13：早期 HCC 不耐受手术可选消融；有门脉高压并发症者先预处理再消融
    
2. 经肝动脉介入（TACE/HAIC）
   • TACE：非手术常用方式，可用于转化治疗或姑息
   • 风险：可能加重门脉高压、诱发曲张静脉出血，需严格评估肝功能与门脉压力
   • 推荐 14：TACE 可选用，但需权衡对门脉高压与肝功能的影响
    
3. 放射治疗
   • 需严格把控适应证，术前充分评估门脉高压与肝功能，避免出血与放射性肝病
   • 推荐 15：放疗前全面评估，谨慎制定方案
    
4. 系统治疗
   • 适用：晚期 / 不可切除者，含靶向、免疫、化疗，参考 CSCO 肝癌指南，兼顾门脉高压出血风险（如抗血管生成药物）
    
5. 肝移植
   • 最佳根治方案：同时解决 HCC 与肝硬化门脉高压
   • 适用：符合米兰标准、肝功能差、无门脉 / 肝静脉癌栓及肝外转移的早期 HCC
   • 推荐 17：早期 HCC 合并门脉高压，肝移植为首选
    

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三、围手术期管理

（一）术前评估与处理

1. 影像：常规超声 / CT/MRI+瞬时弹性成像（评估肝硬度 / 门脉高压）+三维重建（精准规划、测算残肝体积）
2. 凝血 / 血小板：PLT≤50×10⁹/L 可予阿伐曲泊帕提升；严重异常可预防性输血
3. 肝功能：Child-Pugh 分级、ICG R15，必要时保肝治疗
4. 门脉高压：评估曲张静脉出血风险，必要时套扎 / TIPS预处理

（二）术中与术后

• 术中：控制出血、保护残肝、避免大范围肝切除
• 术后：监测肝功能、凝血、腹水、感染，防治肝衰竭、上消化道出血等并发症

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四、多学科协作（MDT）

• 建议肝病、外科、移植、介入、肿瘤内科、影像等组成 MDT，共同制定个体化方案，定期评估调整

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五、核心推荐汇总

1. 门静脉高压评估以HVPG 为金标准，临床可用替代指标，无创技术值得探索。
2. 门静脉高压不是肝切除绝对禁忌，需结合肝功能、肿瘤分期、门脉高压程度个体化选择。
3. 早期 HCC 合并门脉高压：肝移植为首选；不耐受手术者可行消融（必要时先处理门脉高压并发症）。
4. 不可切除者：TACE、放疗、系统治疗需权衡门脉高压风险，优先 MDT 决策。
5. 全程统筹肿瘤治疗与门脉高压管理，围手术期严格评估肝功能、凝血与出血风险。