中国肝癌肝移植临床实践指南（2021 版）核心要点

一、受者选择标准（核心）

1. 主流标准

• 米兰标准（基准）：单灶≤5 cm；多发≤3 个、最大≤3 cm；无大血管侵犯、无肝外转移。
• 杭州标准（中国核心）：
  • A 类：肿瘤≤8 cm；或＞8 cm 且AFP≤100 μg/L，预后最优。
  • B 类：肿瘤＞8 cm 且AFP 100～400 μg/L，可谨慎选择。
  • 纳入肿瘤生物学特性（AFP），突破仅靠形态学的局限。
   
• 其他：UCSF、Up‑to‑Seven 等为补充参考。

2. 关键推荐

• 符合杭州标准者可获满意生存率，优先采用。
• 肝癌切除术后复发，仍符合标准可行挽救性肝移植。
• 活体肝移植标准可适度放宽，但必须排除大血管侵犯 / 肝外转移，严格评估供受者风险。
• 超标准者活体移植后复发致移植物失功，不建议行尸体肝移植。

二、术前降期治疗

• 目标：缩小肿瘤、降低分期，使超标准患者获得移植机会。
• 推荐方案：TACE、局部消融、放射治疗、靶向 / 免疫治疗等，需多学科评估。
• 疗效判断：降期后需重新评估，确认符合标准再行移植。

三、抗肝炎病毒治疗（乙肝为主）

1. 术前

• HBV DNA 阳性者，术前用强效、高耐药屏障 NAs（恩替卡韦 / 替诺福韦），快速抑制病毒。
• 耐药者：根据突变检测换药 / 联合用药。

2. 术中

• 无肝期给予HBIG，降低术中再感染风险。

3. 术后

• 一线方案：恩替卡韦 / 替诺福韦 + 低剂量 HBIG长期联合。
• 单用强效 NAs 亦可有效预防复发。
• 推荐无激素免疫抑制方案，减少 HBV 复发风险。

四、免疫抑制剂应用

• 基础方案：他克莫司 / 环孢素 + 霉酚酸类 + 激素（早期减量 / 撤除）。
• 乙肝相关肝癌：优先无激素或短期激素方案，降低病毒复发与肿瘤复发风险。
• 个体化调整：依据肝功能、排斥风险、肿瘤复发风险优化剂量。

五、术后肿瘤复发防治

1. 复发特点

• 常见部位：肺（37%～56%）、移植肝（38%～48%）、腹腔、骨。
• 高危因素：超标准、大血管侵犯、术前 AFP 高、乙肝未控制。

2. 预防

• 术后规律影像学 + AFP 监测（前 2 年每 3 个月，之后每 6 个月）。
• 对超标准 / 高危者，可考虑辅助靶向 / 免疫治疗（需权衡排斥风险）。

3. 复发治疗

• 局部治疗：消融、TACE、SBRT、手术切除。
• 系统治疗：靶向（索拉非尼、仑伐替尼等）、免疫检查点抑制剂（慎用，警惕排斥）。
• PD‑L1 阴性者用 PD‑1/PD‑L1 抗体，排斥风险更低。

六、证据与推荐分级

• 证据分级：参考2001 牛津证据分级。
• 推荐强度：采用GRADE 系统（强 / 弱）。