开腹贲门周围血管离断术中国专家共识（2022版）

一、共识核心定位

• 手术价值：开腹贲门周围血管离断术（含食管下段、胃底周围血管离断 + 脾切除）是我国治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的主流术式，具有安全有效、操作简便、再出血与肝性脑病发生率低的优势。
• 治疗格局：门静脉高压症已进入多学科综合治疗时代（药物、内镜、TIPS、肝移植等），但外科手术仍具不可替代地位，尤其适用于内镜 / TIPS 失败、合并巨脾 / 严重脾亢的患者。

二、手术适应证与禁忌证

（一）适应证

1. 急诊手术：食管胃底静脉曲张破裂大出血，内科 / 内镜治疗无效、24h 内再出血；或等待择期手术的住院患者突发大出血（肝功能 Child-Pugh A/B 级）。
2. 择期手术：有出血史、内镜 / TIPS 治疗失败 / 不适合；合并巨脾、严重脾功能亢进（内镜 / TIPS 无法同时矫正）；胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血。
3. 预防性手术：不推荐用于无出血史患者，争议待前瞻性研究验证。

（二）禁忌证

• 绝对禁忌：Child-Pugh C 级（≥10 分）、单项评分 3 分；门静脉 / 脾静脉 / 肠系膜上静脉广泛血栓；心、肺、肾等重要器官功能严重障碍。
• 相对禁忌：ICG R15＞40%。

三、术前评估与准备

（一）术前检查

• 实验室：血常规（贫血、脾亢）、肝肾功能、凝血功能、血氨、肝炎标志物、肿瘤标志物（AFP）。
• 影像学：
  • 腹部超声：评估肝硬化、脾大、门静脉血栓、腹水。
  • CT 门静脉成像（CTPV）+ 三维重建：精准评估曲张静脉、侧支循环，指导精准断流。
  • 胃镜：明确静脉曲张程度与出血风险。
   
• 功能评估：Child-Pugh 分级、ICG R15、肝体积测定、肝静脉压力梯度（HVPG，有条件）。

（二）术前准备

• 纠正严重贫血（Hb＜60g/L）、低白蛋白血症、凝血功能异常（输注血浆、凝血因子、血小板）。
• 护肝、利尿，控制腹水；术前 1h 预防性使用广谱抗生素；麻醉后置胃管、尿管。

四、手术操作要点（核心流程）

（一）脾切除（关键步骤）

1. 脾动脉预处理：距脾门 4–5cm 胰腺上缘切开后腹膜，双重结扎脾动脉（不切断），减少术中出血。
2. 离断脾周韧带：
   • 脾胃韧带：逐一结扎胃短血管（最上 1–2 支需缝扎防滑脱），避免损伤胃壁。
   • 脾结肠、脾肾、脾膈韧带：紧贴脾脏分离，保护结肠、胰腺、膈肌。
    
3. 脾切除：托出脾脏，处理脾蒂血管，双重结扎 + 缝扎，完整切除脾脏。

（二）贲门周围血管离断（断流术核心）

1. 离断范围：食管下段 6–8cm + 胃上 1/3（贲门、胃底、胃小弯），彻底离断门奇静脉间反常血流。
2. 关键血管处理：
   • 胃左静脉（冠状静脉）：主干 + 食管支 + 高位食管支，双重结扎 + 缝扎，避免遗漏 “危险血管”。
   • 胃后静脉、左下膈静脉、胃短静脉（已随脾切除处理）。
    
3. 操作原则：精准、彻底、轻柔，避免损伤食管、胃壁、膈肌、胰腺；保留迷走神经肝支与腹腔支，减少术后胃动力障碍。

（三）创面处理与引流

• 严密止血，脾窝、贲门周围放置引流管，观察术后出血与腹水。

五、围手术期处理

（一）术中管理

• 气管插管复合麻醉，充分肌松；监测生命体征、出血量、血气；控制低血压、缺氧，保护肝功能。

（二）术后管理

1. 监护：生命体征、引流液、血常规、肝肾功能、凝血功能、血氨。
2. 液体与营养：控制性补液，避免过量；早期肠内营养，护肝、补充白蛋白。
3. 抗凝预防：术后 24–48h 启动（无活动性出血），低分子肝素 / 阿司匹林，预防门静脉系统血栓（共识重点强调）。
4. 并发症防治：出血、感染、肝功能衰竭、门静脉血栓、胃排空障碍、腹水等。

六、术后并发症防治（重点）

1. 腹腔内出血：多为血管结扎线滑脱，术后 24h 内多见，需紧急手术止血。
2. 门静脉系统血栓：发生率高，术后 1–2 周高发；表现为腹痛、发热、肝功能恶化；预防：早期抗凝 + 定期超声监测；治疗：溶栓、抗凝、介入取栓。
3. 胃排空障碍：迷走神经损伤或胃壁水肿，保守治疗（胃肠减压、营养支持、促动力药）多可恢复。
4. 肝功能衰竭：多见于 Child-Pugh C 级患者，术前严格评估，术后加强护肝、预防感染。

七、术后随访

• 术后 1、3、6、12 个月复查：胃镜、腹部超声 / CT、肝功能、血常规，评估静脉曲张复发、门静脉通畅性、脾亢改善情况。